Depresi

Definisi

Satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.

Etiologi

1)      Faktor organobiologi

·      Amin biogenic

·      Norepinefrin

·      Dopamine

·      Serotonin

2)      Faktor genetik

3)      Faktor psikososial

4)      Faktor kepribadian

5)      Faktor psikodinamik pada depresi

Epidemiologi

Gangguan depresi berat paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15 persen. Perempuan dapat mencapai 25 persen. Sekitar 10 persen perawatan primer dan 15 persen dirawat di rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2 persen. Pada usia remaja didapatkan prevalensi 5 persen dari komunitas memiliki gangguan depresif ringan.

            Perempuan dua kali lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga adanya perbedaan hormone, pengaryh melahirkan, perbedaan stressor psikososial dan model prilaku yang dipelajari tentang ketidak berdayaan.

Patogenesis dan Patofisiologi

Klasifikasi dan Manifestasi Klinis

      Gejala utama

1)      Afek depresif

2)      Kehilangan minat dan kegembiraan

3)      Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (ras lelah yang nyata, sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas

      Gejala tambahan

1)      Konsentrasi dan perhatian berkurang

2)      Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

3)      Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

4)      Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

5)      Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

6)      Tidur terganggu

7)      Nafsu makan berkurang

Klasifikasi ::

·         F32.0 Episode Depresif Ringan

o   Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas

o   Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya

o   Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya

o   Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang – kurangnya sekitar 2 minggu.

o    Hanya sedikit kesulitan pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan.

o   Karakter ke lima : F32.00 = Tanpa gejala somatik dan F32.01 dengan gejala somatik

·         F32.1 Episode Depresif Sedang

o   Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama

o   Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya

o   Lama seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu

o   Mengalami kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.

Karakter ke lima : F32.10 = Tanpa gejala somatik dan F32.11 dengan gejala somatik.

·         F32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala psikotik

o   Semua 3 gejala utama depresi harus ada

o   Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa gejala diantaranya harus berintensitas berat.

o   Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.

o   Paling sedikit telah berlangsung dua minggu atau gejala amat berat dan onset sangat cepat.

o   Sangat tidak mungkin melakukan pekerjaan atau urusan rumah tangga dan  kegiatan sosial kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

·         F32.3 Episode Depresif berat dengan gejala psikotik

o   Episode depresif berat memenuhi kriteria episode depresi berat tanpa gejala  psikotik.

o   Waham, halusinasi atau stupor depresif

·         F32.8 Episode Depresif lainnya

·         F32.9 Episode Depresif YTT

Penegakan Diagnosa

1.      Anamnesis

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dan dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)

2.      PEMERIKSAAN FISIK

                            i.      Tanda Vital :

                          ii.      Nadi

                        iii.      RR

                        iv.      Tekanan darah

                          v.      Suhu

3.      PEMERIKSAAN PSIKIATRI

                            i.      Deskripsi umum

                          ii.      Mood, afek dan perasaan

                        iii.      Bicara

                        iv.      Gangguan persepsi

                          v.      Pikiran, dll

4.      PEMERIKSAAN PENUNJANG

                            i.      Dexamethasone suppression test (DST)

                          ii.      Peningkatan kortisol serum

                        iii.      Penurunan MHPG urin  dan 5-HIAA cairan secebrospinal

                        iv.      Uji stimulasi TRH

                          v.      Gangguan tidur

                        vi.      Uji tantangan stimulant

Penatalaksanaan

Psikoterapi

Tujuan tatalaksana:

      Keselamatan pasien harus terjamin

      Kelengkapan evaluasi diagnostik pasien harus dilaksanakan

      Rencana terapi bukan hanya untuk gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien ke depan juga harus diperhatikan.

Psikoterapi adalah pengobatan terpilih untuk gangguan kepribadian depresif. Pasien berespon terhadap psikoterapi berorientasi tilikan, dan karena tes realitas pasien adalah baik, mereka mampu menggali tilikan ke dalam psikodinamika penyakitnya dan memahami efeknya pada hubungan interpersonal mereka. Terapi kemungkinan berlangsung lama. Terapi kognitif membantu pasien mengerti manifestasi kognitif dan perasaan rendah diri dan pesimisme mereka. Jenis psikoterapi lain yang berguna adalah psikoterapi kelompok dan terapi interpersonal. Beberapa orang berespons terhadap tindakan menolong diri sendiri.

Farmakoterapi

Obat antidepresi bila dianggap perlu ::

Pertimbangkan pemberian antidepresan jika suasana perasaan sedih atau kehilangan minat menonjol selama 2 minggu dan 4 atau lebih gejala berikut ditemukan:

§  Kelelahan atau kehilangan tenaga

§  Konsentrasi kurang

§  Agitasi atau pelambatan gerak dan pembicaraan

§  Gangguan tidur, khususnya terbangun dini hari dan tidak bias tidur kembali

§  Pikiran tentang kematian atau bunuh diri

§  Rasa bersalah atau menyalahkan diri

§  Nafsu makan terganggu

Obat antidepresi yang diberikan :

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam beberapa golongan yaitu:⁵

1.      Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.

2.      Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.

3.      Mono-Amine-Oxydase Inhibitor (MAOI)  seperti : moclobemide.

4.      Antidepresan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.

5.      Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI), seperti : sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.

Mekanisme kerja

Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah:

·         Menghambat “re-uptake aminergic neurotransmitter”

·         Menghambat penghancuran

Efek samping obat

Efek samping obat anti-depresi dapat berupa:

·         Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll)

·         Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dl)

·         Efek anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)

·         Efek neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomania)

Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.

Pada keadaan overdosis/intoksikasi trisiklik dapat timbul “Atropine Toxic Syndrome” dengan gejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confulsional state (confusion, delirium, disorientation).

Tindakan untuk keadaan tersebut:

-          Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat trisiklik bersifat “protein binding” forced dieresis juga tidak bermanfaat oleh  karena “renal exrection of tree drug” rendah)

-          Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi konvulsi

-          Prostigmine 0,5 – 1,0 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi setiap 30-40 menit sampai gejala mereda)

-          Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung

Pemilihan obat

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).

Nama obat	Antikolinergik	Sedasi	Hipotensi orthostatik	Ket.
Amitriptyline Imipramine Clomipramine Trazodone Maprotiline Mianserin Amoxapine Tianeptine Meclobemide Sertraline Paroxetine Fluvoxamine fluoxetine	+ + + + + + + + + + + + + / - + / - + / - + / - + / - + / -	+ + + + + + + + + + + + + + + + / - + / - + / - + / - + / - + / -	+ + + + + + + + + + + + / - + + / - + / - + / - + / -	+++ = berat ++ = sedang + = ringan +/- = tidak ada/ minimal sekali = non spesifik serotonin = spesifik serotonin

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuain efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi).

Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care).

Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)

Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)

Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)

              golongan “atypical” (trazodone)

              golongan MAOI (moclobemide)

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta “lethal dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.                        

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI.

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk “washout period” guna mencegah timbulnya “serotonin malignant syndrome”.

Pemberian Dosis ::

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

·         onset efek primer (efek klinis)                : sekitar 2-4 minggu

·         efek sekunder (efek samping)                : sekitar 12-24 jam

·                                                                                                                        waktu paruh                                           : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

1.      Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI.

2.      Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.

3.      Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.

4.      Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan ½ dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.

5.      Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari à 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari à 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari à 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari à 25 mg/hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan.

Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena “addiction potential”-nya sangat minimal.

Kegagalan terapi

Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan:

·         Kepatuhan pasien menggunakan obta (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi

·         Pengaturan dosis obat belum adekuat

·         Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal

·         Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negative, sehingga penilaian menjadi “bias”.

Kontraindikasi

Kontraindikasi obat anti depresan yaitu:

·           Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut

·           Galukoma, retensi urin, hipertofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi

·           Pada penggunaan obat lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar tiroid

Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, resikoteratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.

o   ECT; terapi untuk depresi berat.

o   Terapi Simptomatik; terapi untuk mengurangi penderitaan pasien dengan berbagai gejala yang mengganggu kualitas hidupnya.

Komplikasi

·         Menurunkan kualitas hidup

·         Mencetuskan dan memperlambat penyembuhan atau memperberat penyakit fisik

·         Meningkatkan beban ekonomi

Prognosis

Prognosis baik : jika episode ringan, tidak ada gejala psikotik, singkatnya rawat inap, indikator psikososial meliputi mempunyai teman akrab selama masa remaja, fungsi keluarga stabil, lima tahun sebelum sakit secara umum funsi social baik. Sebagai tambahan, tidak ada komorbiditas dengan gangguan psikiatri lain, tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi berat, onsetnya awal pada usia lanjut.

Prognosis buruk : depresi berat bersamaan dengan distmik, penyalahgunaan alcohol dan zat lain, ditemukan gejala gangguan cemas, ada riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya.

  

  

Daftar Pustaka

1.      Soewadi. Simtomatologi Dalam Psikiatri. Yogyakarta: MEDIKA Fakultas Kedokteran UGM; 1999. Hal : 51

2.      Kaplan H.I, Sadok B.J. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika; 1998. Hal : 227-229

3.      Kaplan H.I, Sadok B.J. Sinopsis Psikiatri. Edisi ke-7. Jilid I. Jakarta: Binarupa Aksara; 1997. Hal : 777-832

4.      Malim Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya; 2001. Hal : 64-65

5.      Maslim Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya; 1999. Hal : 11, 22-28

6.      Guyton, Arthur C, dan John E. Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC; 2007.Hal : 777-779