Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)

1 Defenisi

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) digunakan untuk menunjukan semua keadaan perdarahan melalui vagina yang abnormal.DUB disini didefenisikan sebagai perdarahan vagina yang terjadi didalam siklus kurang dari 20 hari atau lebih dari 40 hari, berlangsung lebih dari 8 hari.mengakibatkan kehilang darah lebih dari 80 mL,dan/atau anemia.¹ 

2  Epidemiologi

            Perdarahan uterus disfungsional tidak memiliki kegemaran untuk ras, namun dari segi umur  yang paling umum yaitu pada usia ekstrim tahun reproduksi wanita, baik di awal atau mendekati akhir, tetapi mungkin terjadi pada setiap saat selama hidup reproduksinya.
            Sebagian besar kasus perdarahan uterus disfungsional pada remaja putri terjadi selama 2 tahun pertama setelah onset menstruasi, ketika sumbu dewasa mereka hipotalamus-hipofisis mungkin gagal untuk merespon estrogen dan progesteron.²

3 Etiologi

Perdarahan Uterus Disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab dengan siklus Ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi.³ Namun ada beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim disfungsional, antara lain :

Ø  Kegemukan (obesitas)

Ø  Faktor kejiwaan

Ø  Alat kontrasepsi hormonal

Ø  Alat kontrasepsi dalam rahim (intra uterine devices)

Ø  Beberapa penyakit dihubungkan dengan perdarahan rahim (DUB), misalnya: trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), Kencing Manis (diabetus mellitus), dan lain-lain

Ø  Walaupun jarang, perdarahan rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease), infeksi vagina, dan lain-lain.

 4 Patogenesis

Patologi PUD bervariasi. Gambaran penting salah satunya yaitu gangguan pada hipotalamus – pituitari – ovarium sehingga menimbulkan siklus anovulatorik. Kurangnya progesteron meningkatkan stimulasi esterogen terhadap endometrium. Endometrium yang tebal berlebihan tanpa pengaruh progestogen, tidak stabil dan terjadi pelepasan irreguler. Secara umum, semakin lama anovulasi maka semakin besar resiko perdarahan yang berlebihan. Ini adalah bentuk DUB yang paling sering ditemukan pada gadis remaja.Sekitar 90% perdarahan uterus difungsional (perdarahan rahim) terjadi tanpa ovulasi (anovulation) dan 10% terjadi dalam siklus ovulasi. ⁴

Pada siklus ovulasi

Perdarahan rahim yang bisa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormon estrogen, sementara hormon progesteron tetap terbentuk.

Ovulasi abnormal ( DUB ovulatori ) terjadi pada 15 – 20 % pasien DUB dan mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya intermitten jika tidak reguler. Pasien ovulatori dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organik yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, DUB ovulatori sulit untuk diobati secara medis.⁴

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormon estrogen berlebihan sedangkan hormon progesteron rendah. Akibatnya dinding rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yang memadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan rahim karena dinding rahim yang rapuh.⁴

 5 Manifestasi klinis

Perdarahan rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bisa sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bisa diramalkan serta seringkali disertai rasa tidak nyaman sedangkan pada anovulasi merupakan kebalikannya.¹Selain itu gejala yang yang dapat timbul diantaranya seperti  mood ayunan, kekeringan atau kelembutan Vagina serta juga dapat menimbulkan rasa lelah yang berlebih.⁶

Pada siklus ovulasi

Karakteristik PUD bervariasi, mulai dari perdarahan banyak tapi jarang, hingga spotting atau perdarahan yang terus menerus.

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakan diagnosis perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur sehingga siklus haid tidal lagi dikenali maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. ⁴

Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi

tanpa ada sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologi :

1. korpus luteum persistens : dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Dapat juga menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur.

2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH releasing faktor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan.

3. Apopleksia uteri: pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh

darah dalam uterus.

4. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositopenik dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.

Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan tidak terjadi bersamaan. Permukaan dinding rahim di satu bagian baru sembuh lantas diikuti perdarahan di permukaan lainnya. Jadilah perdarahan rahim berkepanjangan.⁴

6 Diagnosis

Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan.

Perdarahan siklik (reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan – bulan, kemungkinan bersifat anovulatori.

Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 – 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti ovulasi.

Pemeriksaan penunjang:

1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin dan androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana. ⁵

2. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium. ⁴

3. Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapeutik.

II.7 Tatalaksana

Setelah menegakkan diagnosa dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, teryata tidak ditemukan penyakit lainnya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut:

1. Menghentikan perdarahan.

2. Mengatur menstruasi agar kembali normal

3. Transfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr%.

Menghentikan perdarahan.

Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut:

-          Kuret (curettage).

Hanya untuk wanita yang sudah menikah.

Obat (medikamentosa)

1. Golongan estrogen.

Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama

generik) yang relatif menguntungkan karena tidak membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat

ini dapat menimbulkan gangguan fungsi liver.

Dosis dan cara pemberian:

• Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari.

• Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong)

• Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen   konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari.

Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit.

Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ).2 Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan timbul lagi. ⁴

2. Obat Kombinasi

Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 – 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan.

3. Golongan progesterone

Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium.⁴

Obat untuk jenis ini, antara lain:

• Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum selama 7-10 hari.

• Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari.

• Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular.

4. OAINS

Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi.2

Mengatur menstruasi agar kembali normal Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi.

Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%.

Terapi yang ini diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah.

Tabel 1. Strategi penatalaksanaan pada DUB

 

8 Prognosis

            Terapi hormon biasanya mengurangi gejala. Selama tidak ada masalah dengan anemia (jumlah darah rendah),pengobatan dini menunjang prognosis yang baik.

9 Komplikasi

Ø  Infertilitas dari kurangnya ovulasi

Ø  Parah anemia dari perdarahan haid berkepanjangan atau berat

Ø   Penumpukan dinding rahim tanpa perdarahan haid yang cukup (faktor kemungkinan dalam perkembangan kanker endometrium)

10 Pencegahan

Ø  Hindari pencetus Obesitas

Ø  Gaya hidup sehat

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Rudolph,Abraham M.Buku Ajar Pediatri Rudolph.Perdarahan Uterus Disfungsi .Edisi ke -20.Cetakan I.Jakarta:EGC ,2006 .Hal 67-70

2. Estephan.Amir dkk.2005.Dysfunctional Uterine Bleeding. Tanggal akses : 24 Mei 2011. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/795587-clinical.

3. Isselbacher.Harrison Prinsip – Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.Edisi ke -13.Cetakan I. Jakarta:EGC ,1999 .Hal 307

4. Wiknjoksastro, hanifa dkk, ILMU KANDUNGAN. Ed 2, Cet. 5. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007.

5. Morgan,Geri dkk.2009.Obstetri dan Ginekologi Edisi II ,EGC,Jakarta; Halaman : 178

6.  Stork,Susan.2006.Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB). Tanggal akses : 24 Mei 2010.Diakses dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000903.htm

7. Guyton, A.C & Hall, J.E. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Philadelphia: Elsevier-Saunders: 946.

8. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 25, 1998. Jakarta: EGC