BAB
I
PENDAHULUAN
1.
Latar
Belakang
Adenoid merupakan massa yang terdiri dari jaringan
limfoid pada dinding posterior nasofaring di atas batas palatum molle dan
termasuk dalam cincin waldeyer. Secara fisiologik pada anak-anak, adenoid dan
tonsil mengalami hipertrofi. Adenoid ini membesar pada anak usia 3 tahun dan
kemudian mengecil dan menghilang sama sekali pada usia 14 tahun.Apabila sering
terjadi infeksi pada saluran napas bagian atas, maka dapat terjadi hipertrofi
adenoid yang akan mengakibatkan sumbatan pada koana, sumbatan tuba eustachius.
Akibat sumbatan koana pasien akan bernapas melalui
mulut sehingga terjadi fasies adenoid, faringitis dan bronchitis serta
sinusitis kronik. Akibat sumbatan tuba Eustachius akan terjadi otitis media
akut berulang dan akhirnya dapat terjadi otitis media supuratif kronik. Akibat
hipertrofi adenoid juga dapat menimbulkan gangguan tidur, ngorok, retardasi
mental dan pertumbuhan fisik berkurang.1
BAB
II
TINJAUAN
PUSTAKA
1.
Anatomi
A. Tonsil
Tonsilla palatina adalah dua massa jaringan
limfoid berbentuk ovoid yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam
fossa tonsillaris. Tiap tonsilla ditutupi membran mukosa dan permukaan
medialnya yang bebas menonjol kedalam faring. Permukaannya tampak
berlubang-lubang kecil yang berjalan ke dalam “Cryptae Tonsillares” yang
berjumlah 6-20 kripte. Pada bagian atas permukaan medial tonsilla terdapat
sebuah celah intratonsil dalam. Permukaan lateral tonsilla ditutupi selapis
jaringan fibrosa yang disebut “Capsula” tonsilla palatina, terletak
berdekatan dengan tonsilla lingualis.
Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah :
1. Anterior : arcus palatoglossus
2. Posterior : arcus
palatopharyngeus
3. Superior : palatum mole
4. Inferior : 1/3 posterior lidah
5. Medial : ruang orofaring
6. Lateral : kapsul dipisahkan oleh
m. constrictor pharyngis superior oleh jaringan areolar longgar. A. carotis
interna terletan 2,5 cm dibelakang dan lateral tonsila.
Vaskularisasi tonsil diperoleh Arteri terutama masuk melalui polus
caudalis, tapi juga bisa melalui polus cranialis. Melalui polus caudalis : rr.
tonsillaris a. dorsalis linguae, a. palatina ascendens dan a. facialis. Melalui
polus cranialis : rr. tonsillaris a. pharyngica ascendens dan a. palatina
minor. Semua cabang-cabang tersebut merupakan cabang dari a. carotis eksterna.
Darah venous dari tonsil terutama dibawa oleh r. tonsillaris v.
lingualis dan di sekitar kapsula tonsillaris membentuk pleksus venosus yang
mempunyai hubungan dengan pleksus pharyngealis. Vena paratonsillaris dari
palatum mole menuju ke bawah lewat pada bagian atas tonsillar bed untuk
menuangkan isinya ke dalam pleksus pharyngealis.
Cairan limfe dituangkan ke lnn. submaxillaris, lnn. cervicalis
superficialis dan sebagian besar ke lnn. cervicalis profundus superior terutama
pada limfonodi yang terdapat di dorsal angulus mandibular (lnn. tonsillaris).
Nodus paling penting pada kelompok ini adalah nodus jugulodigastricus yang terletak
di bawah dan belakang angulus mandibulae.2
B.
Adenoid
Adenoid / tonsila faringea adalah jaringan
limfoepitelial berbentuk triangular yang terletak pada aspek posterior
nasofaring. Adenoid terletak pada dinding posterior nasofaring, berbatasan
dengan kavum nasi dan sinus paranasalis pada bagian anterior, kompleks tuba
eustachius-telinga tengah-kavum mastoid pada bagain lateral.
Vaskularisasi adenoid diperoleh melalui
cabang faringeal a.carotis eksternal, beberapa cabang minor berasal dari
a.maxilaris interna dan a.fasialis. Inervasi sensible merupakan cabang dari
n.glosofaringeus dan n.vagus. Anatomi mikro dan makroskopik dari adenoid
menggambarkan fungsinya dan perbedaannya dengan tonsila palatine. Adenoid adalah
organ limfoid yang mengalami invaginasi dalam bentuk lipatan yang dalam, hanya
terdiri beberapa kripte berbeda dengan tonsila palatine yang memiliki jumlah
kripte lebih banyak.2
Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing
anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun
kemudian akan mengalami regresi.3,4
2. Fisiologi
A. Tonsil
Tonsil membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran napas dan
saluran pencernaan yang dikenal sebagai cincin Waldeyer. Pada cincin Waldeyer,
tonsil terdiri dari tiga jenis yaitu tonsil lingualis berjumlah satu pasang
yang terletak dibawah lidah, satu buah tonsil adenoid yang terletak di belakang
hidung, dan tonsil palatina yang terletak disebelah kanan-kiri rongga mulut.
Cincin Waldeyer ini mampu mengeluarkan imunoglobulin jenis G, A, M , D , dan E.2
B. Adenoid
Fungsi adenoid adalah bagian
imunitas tubuh. Adenoid merupakan jaringan limfoid bersama dengan struktur lain
dalam cincin Waldeyer. Adenoid memproduksi IgA sebagai bagian penting sistem
pertahanan tubuh garis depan dalam memproteksi tubuh dari invasi kuman
mikroorganisme dan molekul asing.
Proses imunologi pada adenoid
dimulai ketika bakteri, virus atau antigen makanan memasuki nasofaring mengenai
epitel kripte yang merupakan kompartemen adenoid pertama sebagai barier
imunologis. Kemudian akan diabsorbsi secara selektif oleh makrofag, sel HLA dan
sel M dari tepi adenoid. Antigen selanjutnya diangkut dan dipresentasikan ke
sel T pada area ekstra folikuler dan ke sel B pada sentrum germinativum oleh
follicular dendritic cells (FDC).
Interaksi antara sel T dengan
antigen yang dipresentasikan oleh APC bersama dengan IL-1 akan mengakibatkan
aktifasi sel T yang ditandai oleh pelepasan IL-2 dan ekspresi reseptor IL-2.
Antigen bersama-sama dengan sel Th dan IL-2, IL-4, IL-6 sebagai aktifator dan
promotor bagi sel B untuk berkembang menjadi sel plasma. Sel plasma akan
didistribusikan pada zona ekstrafolikuler yang menghasilkan immunoglobulin (IgG
65%, IgA 20%, sisanya IgM, IgD, IgE) untuk memelihara flora normal dalam kripte
individu yang sehat.3
3. Histologi
A. Tonsil
Permukaan tonsila palatina yang dilapisi
mukosa terdiri dari epitel berlapis pipih yang mempunyai daya tahan yang lebih
baik daripada jenis epitel yang lain dimana mukosa tonsila palatina ini selalu
mendapat gesekan dalam tubuh sehingga memerlukan perlindungan yang lebih baik
agar lebih tahan terhadap trauma.
Kripte pada tonsila palatina dalam dan
bercabang-cabang dan terdapat kripte dalam jumlah yang banyak. Pada kripte ini
bermuara kelenjar-kelenjar submukosa yang terdapat di sekitar tonsil.2
B. Adenoid
Secara
histologis, adenoid tersusun atas 3 jenis epitel pada permukaannya: epitel
kolumnar bertingkat dengan silia, epitel berlapis skuamous dan epitel
transisional. Infeksi kronik
atau pembesaran adenoid cenderung akibat peningkatan proporsi epitel berlapis
skuamous (aktif untuk proses antigen) dan berkurangnya epitel respirasi (aktif
untuk klirens mukosilier).3
4.
Definisi
Adenoid merupakan jaringan limfoid yang
terletak pada dinding posterior nasofaring, termasuk dalam rangkaian cincin
waldeyer. Pembesaran adenoid adalah membesarnya
ukuran adenoid pada nasofaring yang dapat diketahui dengan melakukan anamnesis,
pemeriksaan klinik THT dan pemeriksaan foto polos lateral.3
5. Epidemiologi
Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi
tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan
dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan kecenderungan
penurunan jumlah operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah
operasi tonsiloadenoidektomi dengan puncak kenaikan pada tahun kedua (275
kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus). Sedangkan data dari
rumah sakit Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan kecenderungan
kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi
tonsiloadenoidektomi.3
6.
Etiologi
Etiologi pembesaran adenoid dapat di ringkas menjadi
dua yaitu secara fisiologis dan faktor infeksi. Secara fisiologis adenoid akan
mengalami hipertrofi pada masa puncaknya yaitu 3-7 tahun. Biasanya
asimptomatik, namun jika cukup membesar akan menimbulkan gejala. Hipertrofi
adenoid juga didapatkan pada anak yang mengalami infeksi kronik atau rekuren
pada saluran pernapasan atas atau ISPA. Hipertrofi adenoid terjadi akibat adenoiditis yag
berulang kali antara usia 4-14 tahun.3,5
7.
Pathogenesis
Pada balita jaringan limfoid dalam cincin waldeyer
sangat kecil. Pada anak berumur 4 tahun bertambah besar karena aktivitas imun,
karena tonsil dan adenoid (pharyngeal tonsil) merupakan organ limfoid pertama
di dalam tubuh yang menfagosit kuman-kuman patogen. Jaringan tonsil dan adenoid
mempunyai peranan penting sebagai organ yang khusus dalam respon imun humoral
maupun selular, seperti pada bagian epithelium kripte, folikel limfoid dan
bagian ekstrafolikuler. Oleh karena itu, hipertrofi dari jaringan merupakan
respons terhadap kolonisasi dari flora normal itu sendiri dan mikroorganisme
pathogen.
Adenoid dapat membesar seukuran bola ping-pong, yang
mengakibatkan tersumbatnya jalan udara yang melalui hidung sehingga dibutuhkan
adanya usaha yang keras untuk bernafas sebagai akibatnya terjadi ventilasi
melalui mulut yang terbuka. Adenoid dapat menyebabkan obstruksi pada jalan
udara pada nasal sehingga mempengaruhi suara.
Pembesaran adenoid dapat menyebabkan obstruksi pada
tuba eustachius yang akhirnya menjadi tuli konduktif karena adanya cairan dalam
telinga tengah akibat tuba eustachius yang tidak bekerja efisien karena adanya
sumbatan.4
Gambar Adenoid hypertrophy
Gejala Klinis
Pembesaran
adenoid menimbulkan beberapa gangguan :
1.
Obstruksi nasi
Pembesaran
adenoid dapat menyumbat parsial atau total respirasi hidung sehingga terjadi
ngorok, percakapan hiponasal, dan membuat anak akan terus bernapas melalui mulut.
Beberapa peneliti menunjukkan korelasi statistic antara pembesaran adenoid dan
kongesti hidung dengan rinoskopi anterior.
2.
Facies Adenoid
Secara
umum telah diketahui bahwa anak dengan pembesaran adenoid mempunyai tampak muka
yang karakteristik.
Tampakan klasik tersebut
meliputi :
Mulut yang terbuka, gigi
atas yang prominen dan bibir atas yang pendek. Namun
sering juga muncul pada anak-anak yang minum susu dengan menghisap dari botol
dalam jangka panjang.
Hidung
yang kecil, maksila tidak berkembang/ hipoplastik, sedut alveolar atas lebih
sempit, arkus palatum lebih tinggi.
3.
Efek pembesaran adenoid
pada telinga
Hubungan
pembesaran adenoid atau adenoiditis rekuren dengan otitis media efusi telah
dibuktikan baik secara radiologis dan penelitian tentang tekanan oleh Bluestone.
4.
Sleep apnea
Sleep
apnea pada anak pertama kali diperkenalkan oleh Gastatut, berupa adanya episode
apnea saat tidur dan hipersomnolen pada siang hari. Sering juga disertai dengan
hipoksemia dan bradikardi. Episode apnea dapat
terjadi akibat adanya obstruksi, sentral atau campuran.2
Bila hipertrofi adenoid berlangsung lama,
akan timbul wajah adenoid, yaitu pandangan kosong dengan mulut terbuka.
Biasanya langit-langit cekung dan tinggi. Karena pernapasan melalui hidung
terganggu akibat sumbatan adenoid pada koane, terjadi gangguan pendengaran, dan
penderita sering beringus. Pada pemeriksaan tepi anterior adenoid yang
hipertrofi terlihat melalui lubang hidung bila sekat hidung lurus dan konka
mengerut, dengan cermin dahi, adenoid juga terlihat melalui mulut. Dengan
meletakkan ganjal di antara deretan gigi atas dan bawah, adenoid yang membesar
dapat diraba.6
8. Diagnosa
Hipertropy Adenoid
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
1.
Tanda
dan gejala klinik.
2.
Pemeriksaan
rinoskopi anterior dengan melihat tertahannya gerakan velum palatum mole pada waktu fonasi.
3.
Pemeriksaan
rinoskopi posterior (pada anak biasanya sulit).
4.
Pemeriksaan nasoendoskopi dapat membantu untuk
melihat ukuran adenoid secara langsung.
5.
Pemeriksaan radiologi dengan membuat foto
polos lateral dapat melihat pembesaran adenoid.
Prosedur
Pemeriksaan Radiologi:
Posisi Pasien : Pemeriksaan dilakukan pada pasien
dengan posisi berdiri tegak pada film sejauh 180 cm.
Pengukuran adenoid (A) : A’ adalah titik konveks maksimal
sepanjang tepi inferior bayangan adenoid. Garis B adalah garis yang ditarik
lurus dari tepi anterior basisoksiput. Jarak A diukur dari titik A’ ke
perpotongannya pada garis B.
Pengukuran ruang nasofaring : Ruang nasofaring dikukur sebagai
jarak antara titik C’, sudut posterior-superior dari palatum durum dan D’
(sudut anterior-inferior sincondrosis sfenobasioksipital.
Jika sinkondrosis tidak jelas, maka
titik D’ ditentukan sebagai titik yang melewati tepi posterior-inferior
pterigoidea lateralis dan lantai tulang nasofaring.
Rasio adenoid nasofaring diperoleh
dengan membagi ukuran adenoid dengan ukuran ruang nasofaring, yaitu Rasios AN =
A/N.
Dengan kriteria sebagai berikut :
Ø Rasio
Adenoid – Nasofaring 0 – 0,52 :
tidak ada pembesaran.
Ø Rasio
Adenoid – Nasofaring 0,52 – 0,72 :
pembesaran sedang – non obstruksi.
Ø Rasio
Adenoid – Nasofaring > 0,72 :
pembesaran dengan obstruksi.
6.
CT-Scan
merupakan modilitas yang lebih sensitif daripada foto polos untuk identifikasi
patologi jaringan lunak, tapi kekurangannya karena biaya yang mahal.1,3
9.
Tatalaksana
Terapinya terdiri atas adenoidektomi untuk
adenoid hipertrofi yang menyebabkan obstruksi hidung, obstruksi tuba
Eustachius, atau yang menimbulkan penyulit lain. Operasi dilakukan dengan alat
khusus (adenotom). Kontraindikasi operasi adalah celah palatum atau
insufisiensi palatum karena operasi ini dapat mengakibatkan rinolalia aperta.6
Indikasi adenoidektomi:
1.
Sumbatan à
sumbatan hidung yang menyebabkan bernapas melalui mulut, sleep apnea, gangguan
menelan, gangguan berbicara, kelainan bentuk wajah muka dan gigi ( adenoid face
).
2.
Infeksi à
adenoiditis berulang/kronik, otitis media efusi berulang/kronik, otitis media
akut berulang.
3.
Kecurigaan neoplasma jinak / ganas.1
Teknik
adenoidektomi terbagi atas dua cara yaitu :
1.
Eksisi melalui mulut
è merupakan
teknik yang paling banyak di gunakan. Adenoid di keluarkan melalui mulut
setelah mulut dibuka dengan menggunakan suatu alat dan menarik langit-langit
mulut. Suatu cermin digunakan untuk melihat adenoid karena adenoid terletak
pada rongga hidung bagian belakang melalui pendekatan ini beberapa instrumen
dapat dimasukkan.
a.
Cold Surgical Technique:
• Curette adenoid :
Merupakan patokan dan metode konvensional yang sukses dilakukan. Alat adenoid
currete mempunyai sisi yang tajam dan bengkok. Untuk mengangkat adenoid
digunakan mata pisau yang tajam setelah terlebih dahulu memposisikan
nasofaring. Perdarahan dapat dikontrol dengan elektrocauter.
• Adenoid
Punch : Penekanan pada adenoid dengan menggunakan satu instrumen bengkok yang
mempunyai celah dan ditempatkan di atas adenoid kumudian celah itu ditutup dan
pisau bedah mengangkat adenoid.
• Magill Forceps
: Adalah suatu instrumen yang berbentuk bengkok yang digunakan untuk mencabut jaringan sisa pada adenoid.
b. Elektrocauter
dengan suction bovie : Teknik kedua dengan
menggunakan elektrocauter dengan suatu suction bovie yang berfungsi untuk
mencabut jaringan adenoid.
c. Surgical
microdebrider
: Ahli bedah lain sudah menggunakan
metode microdebrider, sebagian orang menganggapnya lebih efektif. Perdarahan
pasti terjadi pada pengangkatan tetapi sebagian besar dilaporkan perdarahan
dengan menggunakan tradisional currete. Mikrodebrider memindahkan jaringan
adenoid yang sulit di jangkau oleh teknik lain.
2. Eksisi
melalui hidung.
è Satu-salunya
teknik bermanfaat untuk memindahkan adenoid melalui rongga hidung dengan
menggunakan alat mikrodebrider. Dengan prosedur ini, jika terjadi perdarahan
dikontrol dengan menggunakan cauter suction.6,7
Komplikasi
adenoidektomi:
Komplikasi
tindakan adenoidektomi adalah perdarahan bila pengerokan adenoid kurang bersih.
Bila terlalu dalam menguretnya akan terjadi kerusakan dinding belakang faring.
Bila kuretase terlalu ke lateral maka torus tubarius akan rusak dan dapat
mengakibatkan oklusi tuba Eustachius dan akan timbul tuli konduktif.1,4
10. Prognosis
Adenotonsillektomi
merupakan suatu tindakan yang kuratif pada kebanyakan individu. Jika pasien
ditangani dengan baik diharapkan dapat sembuh sempurna, kerusakan akibat cor
pulmonal tidak menetap dan sleep apnea dan obstruksi jalan nafas dapat diatasi.4,8
BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Tonsil adalah bagian dari jaringan
limfoid yang berfungsi menangkis infeksi yang menyerang tubuh. Jika seseorang
mengalami infeksi maka terjadi pembengkakan jaringan limfoid dalam tubuh,
termasuk tonsil sebagai upaya pertahanan tubuh.
Tonsil terdiri dari tiga jenis yaitu
tonsil lingualis berjumlah satu pasang yang terletak dibawah lidah, satu buah
tonsil adenoid yang terletak di belakang hidung, dan tonsil palatina yang
terletak disebelah kanan-kiri rongga mulut.
Adenoid merupakan massa yang
terdiri dari jaringan limfoid pada dinding posterior nasofaring di atas batas
palatum molle dan termasuk dalam cincin waldeyer. Secara fisiologik pada
anak-anak, adenoid dan tonsil mengalami hipertrofi. Adenoid ini membesar pada
anak usia 3 tahun dan kemudian mengecil dan menghilang sama sekali pada usia 14
tahun.Apabila sering terjadi infeksi pada saluran napas bagian atas, maka dapat
terjadi hipertrofi adenoid yang akan mengakibatkan sumbatan pada koana, sumbatan
tuba eustachius.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Rusmarjono, Efiaty
Arsyad Soepardi . Faringitis, tonsilitis, dan hipertrofi adenoid . Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung,
Tenggorok, Kepala dan Leher. Ed 6. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 2007. 224-225.
5.
Gardjito, Widjoseno. ”Tindak Bedah Organ dan Sistem Organ Kepala dan
Leher.” Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah
Edisi 2, oleh R Sjamsuhidat, Wim de Jong, 368. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2004.
6.
Adams, Goerge L.
"Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring." In Boies Buku ajar
Penyakit THT Edisi 6, by Lawrence R Boies, Peter A Higler Goerge L Adams, 325-327.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1994.
I really like the way you emphasized your point of view right here.
BalasHapusdermal filler