Patofisiologi Dan Penatalaksanaan Penyakit Jantung Koroner

Pendahuluan:
Pembuluh darah koroner merupakan penyalur aliran darah (membawa 02 dan makanan yang dibutuhkan miokard agar dapat berfusi dengan baik. penyakit Jantung Koroner adalah salah satu akibat utama arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai  atherosklerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit karena terjadi endapan-endapan lemak (atheroma dan plaques) pada didindingnya. Faktor-faktor resiko untuk terjadinya keadaan ini adalah merokok, tekanan darah tinggi, peninggian nilai kolesterol didarah, kegemukan stress, diabetes mellitus dan riwayat keluarga yang kuat untuk Penyakit Jantung Koroner (6,8). Dengan bertambahnya umur penyakit ini akan lebih sering ada.  pria mempunyai resiko lebih tinggi dari pada wanita, tetapi perbedaan ini dengan meningkatnya umur akan makin lama makin kecil.

Faktor-faktor resiko PJK
Faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner dikenal sejak lama berupa:
1. Hipertensi 
2. Kolesterol darah 
3. Merokok 
4. Diet
5. Usia 
6. Sex 
7. Kurang latihan 
8. Turunan

Pada tahun 1772 Herbeden menemukan  suatu sindroma gangguan pada dada berupa perayaan nyeri terlebih-lebih waktu berjalan, mendaki atau segera sesudah makan. Sebenarnya perasaan nyeri seperti ini tidak saja disebabkan oleh kelainan organ didalam toraks, akan tetapi dapat juga berasal dari otot, syaraf, tulang dan faktor psikis. Dalam kaitannya dengan jantung sindroma ini disebut Angina Pectoris,yang disebabkan oleh karena ketidak seimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dengan penyediaannya.

Penyediaan oksigen 
Oksigen sangat diperlukan oleh sel miokard untuk mempertahankan fungsinya, yang didapat dari sirkulasi  koroner yang untuk miokard terpakai sebanyak 70-80 sehingga wajarlah apabila aliran koroner  perlu ditingkatkan. Aliran darah koroner terutama terjadi sewaktu dastole padta saat otot ventrikel dalam keadaan istirahat. Banyaknya aliran koroner dipengaruhi oleh beberapa hal seperti tekanan diastolik aorta.lamanya setiap diastole dan ukuran pembuluh aretri terutama arteriole. Jadi pengurangan aliran koroner umumnya disebabkan oleh kelainan pembuluh koroner, rendahnya tekanan diastolik aorta dan meningkatnya denyut jantung.

Pemakaian Oksigen 
Ada beberapa hal yang dipengaruhinya yaitu :
1.  Denyut jantung 
     Apabila denyut jantung bertambah cepat maka keperluan oksigen permenit akan meningkat.
2.  Kontraktilitas 
     Dengan bekerja maka banyak dikeluarkan katekolamin (Adrenalin dan Nor Adrenalin), sehingga akan

     menambah tenaga kontraksi jantung.     
3.  Tekanan sistolik ventrikel Kiri. 

     Makin tinggi tekanan ini, makin banyak pemakaian oksigen.
4.  Ukuran jantung 
    Jantung yang besar memerlukan oksigen yang banyak.

Etiologi:
Adanya aterosklerosis koroner dimana terjadi kelainan pada intima bermula berupa bercak fibrosa (fibrous plaque) dan selanjutnya terjadi ulserasi, pendarahan, kalsifikasi dan trombosis. Perjalanan dalam kejadian  aterosklerosis tidak  hanya disebabkan oleh faktor tunggal, akan tetapi diberati juga banyak faktor lain seperti : hipertensi, kadar lipid, rokok, kadar gula darah yang abnormal.

Angina Pectoris
Adanya Angina Pectoris dapat dikenal secara:
1.  Kwalitas nyeri dada yang khas yaitu perasaan dada tertekan, merasa terbakar atau susah bernafas.
2.  Lokasi nyeri yaitu restrosternal yang menjalar keleher, rahang atau mastoid dan turun ke lengan kiri.
3.  Faktor pencetus seperti sedang emosi, bekerja, sesudah makan atau dalam udara dingin.

Stable Angina Pectoris
Kebutuhan metabolik otot jantung dan energi tak dapat dipenuhi karena terdapat stenosis menetap arteri koroner yang disebabkan oleh proses aterosklerosis. Keluhan nyeri dada timbul bila melakukan suatu pekerjaan. sesuai dengan berat ringannya pencetus dibagi atas beberapa tingkatan :
1. Selalu timbul sesudah latihan berat. 
2. Timbul sesudah latihan sedang ( jalan cepat 1/2 km) 
3. Timbul waktu latihan ringan (jalan 100 m) 
4. Angina timbul jika gerak badan ringan (jalan biasa)

Diagnosa
1. Pemeriksaan EKG 
2. Uji latihan fisik (Exercise stress testing dengan atau tanpa pemeriksaan radionuclide)
3. Angiografi koroner. 

Terapi 
1. Menghilangkan faktor pemberat
2. Mengurangi faktor resiko 
3. Sewaktu serangan dapat dipakai 
4. Penghambat Beta 
5. Antagonis kalsium 
6. Kombinasi
 
Unstable Angina Pectoris 
Disebabkam primer oleh kontraksi otot poles pembuluh koroner sehingga mengakibatkan iskeia miokard. patogenesis spasme tersebut hingga kini belum diketahui, kemungkinan tonus alphaadrenergik yang berlebihan (Histamin, Katekolamin Prostagglandin). Selain dari spame pembuluh koroner juga disebut peranan dari agregasi trobosit. penderita ini mengalami nyeri dada terutama waktu istirahat, sehingga terbangun pada waktu menjelang subuh. Manifestasi paling sering dari spasme pembuluh koroner ialah variant (prinzmental). Elektrokardiografi tanpa serangan nyeri dada biasanya normal saja. Pada waktu serangan didapati segmen ST elevasi. Jangan dilakukan uji latihan fisik pada penderita ini oleh karena dapat mencetuskan aritmia yang berbahaya. Dengan cara pemeriksaan teknik nuklir kita dapat melihat adanya iskemia saja ataupun sudah terjadi infark.

Terapi 
1.  Nitrogliserin subligual dosis tinggi.
2.  Untuk frokfikaksis dapat dipakai pasta nitrogliserin, nitrat dosis tinggi ataupun antagonis kalsium.
3.  Bila terdapat bersama aterosklerosis berat, maka diberikan kombinasi nitrat, antagonis kalsium dan 

     penghambat Beta.
4.  Percutanous Transluminal coronary angioplasty (PTCA) atau coronary by Pass Graff Surgery (CBGS)

Infark miokard akut (IMA)
Gambaran Klinis:
Kebanyakan pasien dengan infark miokard akut mencari pengobatan karena rasa sakit didada. Namun demikian ,gambaran klinis bisa bervariasi dari pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan rutin, sampai pada pasien yang merasa nyeri di substernal yang hebat dan secara cepat berkembang menjadi syok dan eadem pulmonal, dan ada pula pasien yang baru saja tampak sehat lalu tiba-tiba meninggal. Serangan infark miokard biasanya akut,  dengan rasa sakit seperti angina,tetapi tidak seperti angina yang biasa, maka disini terdapat rasa penekanan yang luar biasa pada dada atau perasaan akan datangnya kematian. Bila pasien sebelumnya pernah mendapat serangan angina ,maka ia tabu bahwa sesuatu yang berbeda dari serangan angina sebelumnya sedang berlangsung. Juga, kebalikan dengan angina yang biasa, infark miokard akut terjadi sewaktu pasien dalam keadaan istirahat ,sering pada jam-jam awal dipagi hari. Nitrogliserin tidaklah mengurangkan rasa sakitnya yang bisa kemudian menghilang berkurang dan bisa pula bertahan berjam-jam  malahan berhari-hari. Nausea dan vomitus merupakan penyerta rasa sakit tsb  dan bisa hebat, terlebih-lebih apabila diberikan martin untuk rasa sakitnya. Rasa sakitnya adalah diffus dan bersifat mencekam, mencekik, mencengkeram atau membor. Paling nyata didaerah subternal, dari mana ia menyebar kedua lengan, kerongkongan atau dagu, atau abdomen sebelah atas (sehingga ia mirip dengan kolik cholelithiasis, cholesistitis akut ulkus peptikum akut atau pancreatitis akut) .(4,7,9) 

Terdapat laporan adanya infark miokard  tanpa rasa sakit. Namun hila pasien-pasien ini ditanya secara cermat, mereka biasanya menerangkan adanya gangguan pencernaan atau rasa benjol didada yang samar-samar yang hanya sedikit menimbulkan rasa tidak enak/senang. Sekali-sekali pasien akan mengalami rasa napas yang pendek (seperti orang yang kelelahan) dan bukanya tekanan pada substernal.Sekali-sekali bisa pula terjadi cekukan/singultus akibat irritasi diapragma oleh infark dinding inferior. pasien biasanya tetap sadar  ,tetapi bisa gelisah, cemas atau bingung. Syncope adalah jarang, ketidak sadaran akibat iskemi serebral, sebab cardiac output yang berkurang bisa sekali-sekali terjadi.Bila pasien-pasien ditanyai secara cermat, mereka sering menyatakan bahwa untuk masa yang bervariasi sebelum serangan dari hari 1 hingga 2 minggu ) ,rasa sakit anginanya menjadi lebih parah serta tidak bereaksi baik tidak terhadap pemberian nitrogliserin atau mereka mulai merasa distres/rasa tidak enak substernal yang tersamar atau gangguan pencernaan (gejala -gejala permulaan /ancaman /pertanda). Bila serangan-serangan angina menghebat ini bisa merupakan petunjuk bahwa ada angina yang tidak stabil (unstable angina) dan bahwasanya dibutuhkan pengobatan yang lebih agresif. Bila diperiksa, pasien sering memperlihatkan wajah pucat bagai abu dengan berkeringat , kulit yang dingin .walaupun bila tanda-tanda klinis dari syok tidak dijumpai. Nadi biasanya cepat, kecuali bila ada blok/hambatan AV yang komplit atau inkomplit. Dalam beberapa jam, kondisi klinis pasien mulai membaik, tetapi demam sering berkembang. Suhu meninggi untuk beberapa hari, sampai 102 derajat Fahrenheid atau lebih tinggi, dan kemudian perlahan-lahan turun ,kembali normal pada akhir dari minggu pertama.

Pengobatan:
Sasaran pengobatan IMA pertama adalah menghilangkan rasa sakit dan cemas. Kedua mencegah dan mengobati sedini mungkin komplikasi (30-40%) yang serius seperti payah jantung, aritmia, thrombo-embolisme, pericarditis, ruptur m. papillaris, aneurisma ventrikel, infark ventrikel kanan, iskemia berulang dan kematian mendadak. Untuk sakit diberikan sulfas morphin 2,5-10 mg IV. Pethidin kurang efektif dibandingkan  Morphin dan dapat  menyebabkan sinus tachycardia. Obat ini banyak dipakai pada infark inferior dengan sakit dada dan sinus bradycardia. Dosis 25-50 mg dapat diulang sesudah 2-4 jam dengan perlahan-lahan . Pada sakit dada dengan lMA terutama infark anterior dengan sinus tachycardia dan tekanan darah sistolik di atas 100 - 100 mm Hg B-Blocker dapat dipakai. Dosis kecil B-Blocker mulai dengan 1/2 - 5 mg Inderal. IV. Dikatakan bahwa pemberian B-Blocker dalam 5 jam pertama bila tidak ada kontra  indikasi dapat mengurangi luasnya infark (1,4,7,12) Nitrat baik sublingual maupun transdermal dapat dipakai bila sakit dada pada hari-hari pertama. Nifedipin,C-antagonist yang sering dipakai bila  diduga penyebabnya adalah spasme koroner, khusus angina sesudah hari ke-2 dan sebelum pulang. Istirahat, pemberian 02,diet kalori rendah dan mudah  dicernakan dan pasang infus untuk siap gawat. Pemberian anti koagulansia hanya pada penderita yang harus dimobilisasi agak lama seperti gagal jantung, syok dan infark anterior yang luas. Sekitar 60-70% dari infark tidak terdapat komplikasi dan dianjurkan penanganan sesudah 2-3 minggu untuk uji latih jantung beban (ULJB) yang dimodifikasikan. Kalau normal untuk rehabilitasi biasa tetapi kalau abnormal agar diperiksa arteriogram koroner untuk mengetahui tepat  keadaan pembuluh darah koronernya agar dapat ditentukan sikap yang optimal.
Bila ada komplikasi pada IMA dicoba untuk mengklasifikasi penderita ini dalam
subset klinik dan hemodinamik (Forrester) untuk pengobatannya.

Subset Klinik dan Hemodinamik : Pengobatan pada IMA (4)

Subset :   Klinik :            Hemodinamik :    Pengobatan:    Kematian
I             Tanpa bendu    NCI(>2,2)          Hilangkan       1-3%
              ngan paru         NPCWP(<12)    sakit dan O2
              paru & hipo 
              perfusi 

II          Bendungan pa    PCWP naik         Diuretika         10%
            ru-paru tanpa     (>18)CI N           dan Nitra 
            hipoperfusi                                     tes 

III         Hipoperfusi       Menurun             Ganti vol.           20%
            tanpa bendu       CI(<.2)               Digoxin 
            ngan paru          PCWP N            Dobutamin, 
                                                                Vasodilator 

IV        Bendungan       PCWP naik         Vasopressor      50-80%
            paru & hipo     & Cl turun            Vasodilator 
            perfusi peri                                   IABC;Bedah 
            fer                                                pada lesi yang 
                                                               dapat dikoreksi


CI        = Cardiac Index 
PCWP = Pulmonary capillary Wedge Pressure

Pembatasan perluasan Infark:
seperti telah diterangkan bahwa perfusi miokard dan kebutuhan metabolik tidak boleh dirugikan oleh pengobatan. Keadaan  yang mungkin memperluas infark harus dicegah atau langsung diperbaiki seperti : a. Tachykardia  , b. Hipertensi , Hipotensi, d.Aritmia dan e. Hipoxemia.
Menghadapi keadaan tersebut diperlukan strategi pengobatan yaitu :

1. Upaya menurunkan kebutuhan 02 miokard dengan cara :
    a. B.Blocker 
    b. menurunkan afterload penderita dengan hipertensi 
    c. Membantu sirkulasi dengan IABC

2. Mengurangi iskemia miokard dengan memperbaiki perfusi atau  aliran kolateral ditingkatkan sehingga

    persediaan 02 miokard meningkat. .      
    1.  Pengobatan dengan thrombolitik streptokinase, Tissue plasminogen activator (Actylase) .
    2.  Calcium antagonist 
    3.  Peningkatan perfusi koroner dengan IABC

Streptokinase intra vena memberi thrombolyse dalam 50% para penderita bila diberikan dalam waktu 6 jam sesudah timbul gejala infark. Dosis : 250.000 U dalam 10 Menit, diikuti dengan infus dengan dosis antara 850.000 sampai 1.700.000 U selama 1 jam. Sebaiknya diberikan Hydrocortison IV-l00 mg sebelum streptokinase diberikan. Heparin diberikan 2 jam sesudah streptokinase infus berakhir.(2,3,12,13)  

Actylase, recombinant human tissue-type plasminogen activator (rt-PA) . Actylase adalah suatu bahan thrombolitik yang unik dengan teknologi DNA rekombinan dan dinyatakan sebagai bahan yang mampu menghambat terjadinya oklusi pembuluh darah koroner dengan cara menyebabkan lysisnya thrombus sebelum terjadi infark jantung total. Bahan ini mempunyai sifat spesifik dimana tidak mempengaruhi proses koagulasi sistemik. Disamping itu  bahan ini tidak menyebabkan allergi karena berasal dari protein manusia secara alami.
 

Untuk mendapatkan bahan ini secara alami tentu tidak mudah, karena untuk mendapat 1 gr human tissue plasminogen acti vater dibutuhkan 5 ton jaringan manusia. 
Cara membuatnya adalah dengan  teknik Recombinant DNA dan metode
fermentasi sel jaringan. (genetic engineering).
 

Cara kerja actylase adalah fibrin spesifik dan berikatan dengan fibrin guna mengaktifkan perobahan plasminogen menjadi plasmin. Afinitasnya besar pada fibrin dan tidak aktif di darah.
 

Kerja actylase cepat yaitu 1-2 menit setelah pemberian 10 fig. Indikasi: Thrombo-oklusi koroner, pulmoner, deep vein thrombosis peripheral arterial occlusion.

Kontra indikasi:
1.Adanya diathese hemorrhagis 
2.Adanya perdarahan internal baru 
3.Perdarahan cerebral.
4.Trauma atau operasi yang baru 
5.Hipertensi yang tidak terkontrol 
6.Bacterial endocarditis 
7.Acute pancreatitis.
 

 

Kepustakaan

Anwar,T.B.,Sutomo,K. Penatalaksanaan penderita infark miokard akut. Naskah Ceramah
Ilmiah RS st.Elisabeth Medan.1987

Chesebro,J.H. et al: Thrombolysis in myocardial infarction. (TIMI) trial, Phase I: A
comparison between intravenous tissue  plasminogen activator and intravenous
streptokinase. Circulation:76,No.1142-153,1987.

Freek W.A.V.: optimal thrombolytic therapy for acute myocardinal infarction and its
management thereafter. Clinical meeting Medan,1989.

 Hanafiah,A.: Penatalaksanaan Penyakit  Jantung Koroner. Buku Makalah simposium
Penyakit Jantung Koroner FKUI/RSJ Harapan Kita.1986.

 ISIS-2:Randomized Trial of Intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither
among 17187 cases of suspected acute  myocardial infarction: Lancet
Aug.1987,349-360.

 Kasiman,s: Faktor Resiko utama Penyakit Jantung Koroner.  Kumpulan makalah
Rehabilitasi dan Kualitas Hidup. Simposium rehabilitasi  Jantung Indonesia 11
Perki, Jakarta 1988.

Kasiman, s, St.Bagindo.AA,Haroen,TRH:Beberapa langkah pengobatan Penyakit Jantung
Koroner. Buku Naskah Temu Ilmiah Masalah PJK. FKUSU 1986, 11-47.

Kasiman,s.,Yamin,w., Haroen,T.R.: High density and Low density lipoprotein cholesterol
in Myocardial infarction at Dr.Pirnga  di Hospital Medan. Excerpta Medica 71-
76;1985.
 Kasiman,s.:Pengenalan Penyakit Jantung Koroner masa kini. Majalah Dokter Keluarga:3
no.3 130-136,1984.

Petch,M.c.:Coronary Bypasses.Regular Review. BMJ : 287, 514-516, 1983.

Prabowo,P.:Profil lemak darah pada pria dengan I.M.A. Naskah Lengkap simposoium
Nasional penatalaksanaan hiperlipidemia Surabaya 1989.

Product monograph: Actylase tissue plasminogen activator.
Setiawati,A.:Obat yang digunakan untuk  Penyakit Jantung Koroner.Buku Makalah
simposium Penyakit Jantung Koroner.FKUI/RSJ- Harapan Kita Jakarta 1986,27-47.

Simons,M.L.:Thrombolysis with tissue plasminogen activator in acute myocardial
in~arction. No additional benefit from immediate percutaneous coronary
angioplasty. Lancet Jan.1988,' 198 -203. 

HORMON INSULIN

PENDAHULUAN

Pulau Langerhans pankreas menyekresikan insulin dari se1-B, glukagon dari sel-A dan somatostatin dari sel-D. Insulin merupakan protein pertama yang rangkaian asam aminonya telah ditetapkan oleh Brown (1955). Terdiri atas dua rantai peptida (A dan B, masing-masing 21 dan 30 asam amino) yang dihubungkan oleh dua jembatan disulfida.

Sintesis dan Sekresi

Insulin disintesis sebagai prekursor (praproinsulin) di dalam retikulum endoplasmik. Praproinsulin ditransportasikan ke badan Golgi yang praproinsulinnya mengalami modifikasi post-translational dalam bentuk pemecahan proteolitik menjadi proinsulin dan C-peptida. Disimpan dalam benluk granul di dalam sel-B pulau pankreas. Sekresi normal berpulsasi setiap 15-30 menit. Faktor utanra yang mengontrol sintesis dan sekresi insulin adalah kadar gula darah. Sel-B merespon terhadap konsentrasi glukosa absolut dan juga terhadap perubahan laju glukosa darah.

Perangsang pelepasan insulin (selaln glukosa) adalah asam amino (terutama arginin dan leusin), sistem saraf parasimpatik, glukagon, dan berbagai hormon saluran cerna serta obat sulfonilurea. Ini terjadi pada fase pertama pelepasan insulin. Hormon saluran cerna yang merangsang sekresi insulin adalah gastrin, sekretin, kolesistokinin, gastic-inhibitory polypeptide (GTP), dan peptida yang berkaitan dengan enterogltikagon, seperti glucagon-like peptide (GLP) dan GLP, (amida dari fragmen GLP) yang dilepaskan pada waktu makan. Hal ini menerangkan mengapa glukosa oral menyebabkan pelepasan insulin lebih besar dari pada pemberian glukosa intravena.

Pelepasan insulin dihambat oleh sejumlah hormon peptida, seperti somatoitatin, galanin (suatu aktivator endogen kanal K⁺ yang sensitif terhadap ATP), dan oleh sistem saraf simpatik. Adrenalin meningkatkan glukosa darah dengan jalan menghambat pelepasan insulin dari pankreas (melalui reseptor-alfa₂) dan meningkatkan glikogenolisis melalui reseptor-beta₂ pada otot rangka dan hati.

Kira-kira seperlima dari insulin yang disekresi per hari disimpan di dalam pankreas orang dewasa (+ 5 mg), dan konsentrasi plasma rerata setelah semalaman puasa adalah 20-50 pmol/l. Insulin yang disekresikan ke dalam sirkulasi vena porta dan dalam keadaan puasa, konsentrasinya dalam vena porta kira-kira tiga kali lebih tinggi dari pada yang tertinggal dalam sirkulasi, yang menunjukkan adanya klirens hepatik. Perbandingan ini akan meningkat menjadi 10:1 setelah pankreas dirangsang oleh glukosa.

Efek Insulin

Insulin merupakan hormon perantara yang mengontrol metabolisme, serta mempunyai pengaruh pada hati, otot, dan lemak.

Efek Insulin Terhadap Metabolisme Karbohidrat

Insulin memengaruhi metabolisme glukosa pada semua jaringan, terutama hati dengan cara menghambat glikogenolisis dan glukoneogenesis dan merangsang sintesis glikogen. Insulin juga meningkatkan pemakaian glukosa (glikolisis). Semua efek ini meningkatkan simpanan glikogen hati.

Pada otot, tidak seperti pada hati, ambilan glukosa lambat dan laju langkah metabolisme karbohidrat terbatas. Efek utama insulin adalah meningkatkan fasilitas transportasi glukosa melalui transporter Glut-4, dan merangsang sintesis glikogen dan glikolisis.

Insulin meningkatkan ambilan glukosa melalui Glut-4 di dalam jaringan adiposa sama seperti di otot, dengan meningkatkan metabolisme glukosa. Salah satu hasil produk akhir metabolisme glukosa pada jaringan adiposa adalah gliserol, yang diesterifikasi dengan asam lemak membentuk trigliserida sehingga memengaruhi juga metabolisme lemak.

Efek Insulin Terhadap Metabolisme Lemak

Insulin meningkatkan sintesis asam lemak dan pembentukan trigliserida dalam jaringan adiposa, dan menghambat lipolisis, sebagian melalui defosforilasi (inaktivasi) lipase. Juga menghambat kerja lipolitik adrenalin, GH, dan glukagon dengan menghambat efeknya pada adenilat siklase. Insulin juga menyebabkan lipogenesis di hati.

Efek Insulin Terhadap Metabolisme Protein

Insulin merangsang ambilan asam amino ke dalam otot dan meningkatkan sintesis protein. Juga menurunkan katabolisme protein dan menghambat oksidasi asam amino di hati.

Efek Metabolik Insulin yang Lain

Efek metabolik insulin yang lain adalah transpor K⁺, Ca²⁺, nukleosida, dan fosfat anorganik ke dalam se1.

Metabolisme	Sel hati	Sel lemak	Otot
Karbohidrat Lemak Protein	â glukoneogenesis â glikogenolisis á glikolisis á glikogenesis á lipogenesisi â lipolisis â pemecahan protein	á ambilan glukosa á sintesis gliserol   á sintesis triglaserida á sintesis asam lemak â lipolisis -	á ambilan glukosa á glikolisis á glikogenesis - á ambilan as.Amino ásintesis protein

Efek Insulin Jangka Lama

Sebagai tambahan efek perantara pada metabolisme, insulin mempunyai efek jangka lama dengan meningkatkan atau menurunkan sintesis enzim, insulin merangsang enzim yang perlu untuk glikolisis dan menghambat enzim yang perlu untuk glukoneogenesis. lnsulin merupakan hormon anabolik, terutama selama perkembangan janin, insulin juga merangsang proliferasi sel dan dilibatkan dalam perkembangan dan pertumbuhan somatik dan visceral.

DIABETES MELITUS

Diabetes melitus adalah gangguan metabolik kronis yang ditandai dengan kadar gula darah lebih dari normal-hiperglikemia (glukosa plasma puasa >7,0 mmol/l, atau glukosa plasma setelah makan 2 jam >10 mmol/l) yang disebabkan oleh defisiensi insulin dan,/atau resistensi insulin. Hiperglikemia terjadi karena keluaran glukosa hati tidak terkontrol dan pengambilan giukosa oleh otot rangka berkurang dengan pengurangan sintesis glikogen. Jika ambang ginjal untuk reabsorpsi glukosa terlewati, glukosa banyak terdapat dalam urine (glycoruria) dan menyebabkan diuresis osmotik (polyuria) yang kemudian dapat menimbulkan dehidrasi, haus, dan banyak minum (polyrlipsia). Defisiensi irsulin dapat menyebabkan pemborosan yang disebabkan oleh peningkatan pemecahan dan pengurangan sintesis protein. Ketosis dapat terjadi dengan ketiadaan insulin karena adanya percepatan pemecahan lemak menjadi CoA. Dengan ketiadaan metabolisme karbohidrat aerobik, asetil CoA dikonversi anaerobik menjadi asetoasetat,-beta hidroksibutirat, dan aseton.

Ada dua tipe diabetes melitus:

1.      Diabetes tipe 1. (insulin-dependent diabetes mellitus-IDDM-atau juvenile onset diabetes). Diabetes tipe 1 merupakan defisiensi insulin absolut sebagai akibat destruksi sel-beta autoimmun dan kalau tidak diberikan terapi insulin penderita akan meninggal karena ketoasidosis. penderita biasanya muda (anak-anak atau dewasa muda) dan tidak gemuk. Diabetes tipe ini bersifat menurun.

2.      Diabetes tipe 2 (non-insulin-dependent diabetes mellitus-NIDDM-atau maturity onset diabetes). Diabetes tipe 2 disebabkan karena resistensi insulin dan gangguan pengaturan sekresi insulin penderitanya biasanya gemuk dan biasanya timbul setelah dewasa, insidennya meningkat secara progesif dengan umur karena fungsi સેલ- beta menurun. Pengobatan dimulai engan diet, obat hipoglikemik oral atau insulin.

Macam-Macam Sediaan lnsulin

Sediaan insulin tersedia dari berbagai sumber hewan (babi dan sapi) dan dari tknologi rekombinan DNA manusia (sekarang lebih banyak digunakan karena kurang bersifat antigenik). Molekul insulin mempunyai wakyu paruh hanya beberapa menit di dalam sirkulasi sehingga banyak sediaan yang digunakan untuk penderita diabetes diformulasikan sedemikian rupa agar hormon yang dilepaskan ke dalam sirkulasi lambat. Tersedia 3 beniuk berdasarkan lama kerjanya: masa kerja singkat, masa kerja sedang, dan masa kerja lama.

Insulin Kerja Singkat

Ø  Reguler insulin.

Ø  Prompt insulin zinc suspension (semilente).

1.      Setelah pemberian menyebar luas sebagai hormon Bebas pada cairan ekstra-selular.

2.      Pemberian secara subkutan yang efeknya mulai timbul dalam waktu 1/2-1 jam, kadar puncak dicapai daram waktu 2-3 jam dan efeknya berlangsung 5-8 jam dan sampai 14 jam untuk semilente.

3.      Juga dapat diberikan secara intravena bagi penderita yang memerlukan pengobatan segera (ketoasidosis) dan dalam keadaan tidat sadar. Efek mulai timbul dalam waktu 10-30 menit, kadar puncak dicapai dalam waktu ½-1 jam dan efeknya berlangsung 1-2 jam.

Insulin Kerja Sedang

Ø  Suspensi insulin isopan (Neutral-protamine-Hagedorn-NPH insulin).

Ø  Lente insulin.

1.      Pemberian hanya secara subkutan, efek mulai timbul dalam waktu 1-1 ½ jam, kadar puncak dicapai dalam waktu 8-12 jam, dan efeknya berlangsung 18-24 jam.

2.      Lente insulin adalah kombinasi 70% ultralente dan 30% semilente.

Insulin Kerja Lama

Ø  PZl (Protamin Zinc Insulin).

Ø  Ultralente insulin (Insulin Zinc Suspension Extended)

1.      Di sini ditambahkan zink klorida atau protamin sulfat untuk menurunkan solubilitas dan memperlambat absorpsi sehingga efeknya dapat berlagsung lama.

2.      Biaya digunakan dalam gabungan dengan insulin kerja singkat

3.      Pemberian secara subkutan, efek rnulai timbul dalam waktu 4 jam, kadar puncak dicapai dalam waktu 14-20 jam, dan efeknya berlangsung 30 jam.

lndikasi Klinik Insulin

1.      Penderita diabetes tipe 1 yang memerlukan pengobatan jangka lama insulin.

2.      Penderita diabetes tipe 2 yang juga memerlukan pengobatan jangka lama insulin.

3.      Pengobatan singkat insulin pada penderita diabetes tipe 2 yang memerlukan insulin atau adanya gangguan toleransi glukosa pada keadaan infeksi, infark miokard, kehamilan, dan selama operasi besar.

Efek Samping

1.      Efek samping utama insulin adalah hipoglikemia. Ini dapat menyebabkan kerusakan otak. Terapi insulin intensif dapat menyebabkan hipoglikemia berat 3x lebih tinggi. Terapi hipoglikemia adalah minum air gula atau jika penderita tidak sadar dapat diberikan glukosa intravena atau glukagon intramuskular.

2.      Hiperglikemia kambuhan (Sontogyi effect) yang disebabkan oleh pemberian insulin berlebihan. Ini adalah akibat dari insulin-opposing atau counter-regulatory hormones dalam respons terhadap insulin yang menimbulkan hipoglikemia. Dapat menimbulkan hiperglikemia sebelum sara pan yang mengikuti serangan hiperglikemia selama tidur fajar. Perlu mengenal ini untuk mencegah kesalahan dosis insulin pada situasi ini.

3.      Alergi terhadap insulin berupa reaksi lokal atau sistemik. Jarang terjadi resisiensi insulin yang berat sebagai konsekuensi pembentukan antibodi. Hal ini lebih sering terjadi pada penderita yang mendapat insulin yang berasal dari hewan. Insulin dari manusia (Human rekombinnn DNA) kurang bersifat immunogenik dari pada insulin yang berasal dari hewan

GLUKAGON

Glukagon merupakan rantai tunggal polipeptida dari 2l residu asam amino.

Sintesis dan Sekresi

Glukagon terutama disintesis oleh sel-A pulau Langerhans, dan juga didalam lambung. Strukturnya homolog dengan hormon saluran cerna, seperti sekretin, peptida intestinal, dan peptida inhibitor lambung.

Salah satu rangsangan fisiologi terhadap sekresi glukagon adalah asam amino, terutama arginin dalam plasma. Sekresi glukagon dirangsang oleh kadar rendah glukosa serta dihambat oleh konsentrasi tinggi glukosa dan asam lemak dalam plasma. Aktivitas saraf simpatik dan adrenalin yang bersikulasi akan merangsang pelepasan glukagon melalui adrenoseplor-beta. Aktivitas saraf parasimpatik juga meningkatkan sekresi, sedangkan somatostatin, yang dilepaskan dari sel-D, menghambat pelepasan glukagon.

Efek Glukagon

Glukagon bekerja pada reseptor spesifik bersama dengan rangsangan G-protein terhadap adenilat-siklase, dan kerjanya mirip dengan adrenoseptor-betayang diperantarai adrenalin. Tidak seperti adrenalin, efek metabolik glukagon lebih kuat dari pada efek kardiovaskulernya. Efek metabolik glukagon lebih aktif di hati, sedangkan adrenalin lebih aktif pada otot dan lemak. Glukagon bekerja pada hati untuk merangsang pemecahan glikogen dan glukoneogenesis, dan menghambat sintesis glikogen dan oksidasl glukosa. Oleh karena itu, terjadi peningkatan glukosa darah. Glukagon menyebabkan lipolisis di sel hati dan lemak (dihasilkan asam lemak sehingga meningkatkan glukoneogenesis), serta katabolisme protein di otot. Kerjanya pada iaringan target berlawanan dengan insulin. secara paradoks, glukagon meningkatkan pelepasan insulin.

Penggunaan Klinik

Gukagon dapat diberikan secara intramuskuler atau subkutan atau intravena pada :

1.      Pengobatan hipoglikemia secara intramuskuler pada penderita yang tidak sadar. Kontras dengan pemberian glukosa intravena yang dapat dilakukan oleh pasangannya atau kru ambulans.

2.      Menguatkan kontraksi jantung (positive inotropic action) pada gagal jantung akut yang disebabkan oleh pemakaian antagonis adrenoseptor-alfa yang sembrono.

 

GIGANTISME

            Definisi

Gigantisme adalah kondisi seseorang yang kelebihan pertumbuhan, dengan tinggi dan besar diatas normal yang disebabkan oleh  sekresi Growth Hormone (GH) berlebihan dan terjadi sebelum dewasa atau sebelum proses penutupan epifisis.²

            Etiopatologi

Gigantisme disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan. Keadaan ini dapat diakibatkan tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan. Gigantisme dapat terjadi bila keadaan kelebihan hormone pertumbuhan terjadi sebelum lempeng epifisis tulang menutup atau masih dalam masa pertumbuhan. Penyebab kelebihan produksi hormone pertumbuhan terutama adalah tumor pada sel-sel somatrotop yang menghasilkan hormone pertumbuhan³

Neoplasma penghasil GH ,termasuk tumor yang menghasilkan campuran GH dan hormone lain (missal,prolaktin), merupakan tipe adenoma hipofisis fungsional kedua tersering.  Secara mikroskopis , adenoma penghasil GH terdiri atas sel bergranula padat atau jarang , dan pewarnaan imunohistokimia memperlihatkan GH didalam sitoplasma sel neoplastik.³

Sekitar 40% adenoma sel somatotrof memperlihatkan mutasi mutasi pengaktifan pada gen GNAS1 di kromosom 20q13, yang mengkode sebuah subunit α protein G heterodimerik stimulatorik yang dikenal sebagai G . Protein G berperan penting dalam transduksi sinyal , dan pengaktifan protein G_s  dikaitkan dengan peningkatan enzim intrasel adenil-siklase dan produknya , adenosine monofosfat siklik (cAMP). AMP siklik bekerja sebagai stimulant mitogenik kuat bagi somatotrof hipofisis.³

Jika adenoma penghasil GH terjadi sebelum epifisis menutup, seperti pada anak prapubertas menutup , seperti pada anak prapubertas, kadar GH yang berkelibahan menyebabkan gigantisme. Hal ini ditandai dengan peningkatan umum ukuran tubuh serta lengan dan tungkai yang memanjang berlebihan. Jika peningkatan kadar GH , atau terdapat setelah penutupan epifisis, pasien mengalami akromegali, yang pertumbuhannya terutama terjadi pada jaringan lunak, kulit, dan visera, serta , serta pada tulang wajah, tangan ,dan kaki. ³

            Epidemiologi

Gigantisme sangat langka, dengan sekitar 100 melaporkan kasus sampai saat ini. Acromegaly lebih umum daripada giantism, dengan insiden 3-4 kasus per juta orang per tahun dan prevalensi 40-70 kasus per juta penduduk.⁴

Seks

Peningkatan IGF-I sama pada pria dan wanita.Dalam serangkaian 12 anak-anak, adenoma sekresi GH terjadi dengan rasio perempuan-ke-laki-laki dari 1:2. Mengingat ukuran kecil dari seri ini, gangguan ini tidak akan menampilkan bias seks selama masa kanak-kanak.⁴

Umur

Gigantisme dapat mulai setiap usia sebelum penutupan epifisis yaitu sebelum masa pubertas.⁴

            Patofisiologi

Gigantisme disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan . keadaan ini diakibatkan oleh tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan.⁴

Sel asidofilik, sel pembentuk hormone pertumbuhan di kelenjar hipofisis anterior menjadi sangat aktif atau bahkan timbul tumor pada kelenjar hipofisis tersebut. Hal ini mengakibatkan sekresi hormone pertumbuhan menjadi sangat tinggi. Akibatnya, seluruh jaringan tubuh tumbuh dengan cepat sekali, termasuk tulang. Pada Gigantisme, hal ini terjadi sebelum masa remaja, yaitu sebelum epifisis tulang panjang bersatu dengan batang tulang sehingga tinggi badan akan terus meningkat (seperti raksasa).⁴

Biasanya penderta Gigantisme juga mengalami hiperglikemi. Hiperglikemi terjadi karena produksi hormone pertumbuhan yang sangat banyak menyebabkan hormone pertumbuhan tersebut menurunkan pemakaian glukosa di seluruh tubuh sehingga banyak glukosa yang beredar di pembuluh darah. Dan sel-sel beta pulau Langerhans pancreas menjadi terlalu aktif akibat hiperglikemi dan akhirnya sel-sel tersebut berdegenerasi. Akibatnya, kira-kira 10 persen pasien Gigantisme menderita Diabetes Melitus.⁴

Pada sebagian besar penderita Gigantisme, akhirnya akan menderita panhipopitutarisme bila Gigantisme tetap tidak diobati sebab Gigantisme biasanya disebabkan oleh adanya tumor pada kelenjar hipofisis yang tumbuh terus sampai merusak kelenjar itu sendiri.⁴

Bila kelebihan GH terjadi selama masa anak-anak dan remaja, maka pertumbuhan longitudinal  pasien sangat cepat , dan pasien akan menjadi seorang raksasa. Setelah pertumbuhan somatic selesai , hipersekresi GH tidak akan menimbulkan gigantisme, tetapi menyebabkan penebalan tulang-tulang dan jaringan lunak yang disebut akromegali. Penebalan tulang terutama pada wajah dan anggota gerak. Akibat penonjolan tulang rahang dan pipi, bentuk wajah menjadi kasar secara perlahan dan tampak seperti monyet.
Tangan dan kaki membesar dan jari-jari tangan kaki dan tangan sangat menebal. Tangan tidak saja menjadi lebih besar, tetapi bentuknya akan makin menyerupai persegi empat (seperti sekop) dengan jari-jari tangan lebih bulat dan tumpul. Penderita mungkin membutuhkan ukuran sarung tangan yang lebih besar. Kaki juga menjadi lebih besar dan lebih lebar, dan penderita menceritakan mereka harus mengubah ukuran sepatunya. Pembesaran ini biasanya disebabkan oleh pertumbuhan dan penebalan tulang dan peningkatan pertumbuhan jaringan lunak. Sering terjadi gangguan saraf perifer akibat penekanan saraf oleh jaringan yang menebal. Dan karena hormone pertumbuhan mempengaruhi metabolisme beberapa zat penting tubuh, penderita sering mengalami problem metabolisme termasuk diabetes mellitus.⁴

Selain itu, perubahan bentuk raut wajah dapat membantu diagnosis pada inspeksi. Raut wajah menajdi makin kasar, sinus paranasalis dan sinus frontalis membesar. Bagian frontal menonjol, tonjolan supraorbital menjadi semakin nyata, dan terjadi deformitas mandibula disertai timbulnya prognatisme (rahang yang menjorok ke depan) dan gigi-geligi tidak dapat menggigit. Pembesaran mandibula menyebabkan gigi-gigi renggang. Lidah juga membesar, sehingga penderita sulit berbicara. Suara menjadi lebih dalam akibat penebalan pita suara.⁴

Deformitas tulang belakang karena pertumbuhan tulang yang berlebihan, mengakibatkan timbulnya nyeri di punggung dan perubahan fisologik lengkung tulang belakang. Pemeriksaan radiografik tengkorak pasien akromegali mnunjukkan perubahan khas disertai pembesaran sinus paranasalis, penebalan kalvarium, deformitas mandibula (yang menyerupai bumerang), dan yang paling penting ialah penebalan dan destruksi sela tursika yang menimbulkan dugaan adanya tumor hipofisis.⁴

Bila akromegali berkaitan dengan tumor hipofisis, maka pasien mungkin mengalami nyeri kepala bitemporal dan gangguan penglihatan disertai hemianopsia bitemporal akibat penyebaran supraseral tumor tersebut, dan penekanan kiasma optikum.⁴

Pasien dengan akromegali memiliki kadar basal GH dan IGF-1 yang tinggi dan juga dapat diuji dengan pemberian glukosa oral. Pada subjek yang normal, induksi hiperglikemia dengan glukosa akan menekan kadar GH. Sebaliknya, pada pasien, akromegali atau gigantisme kadar GH gagal ditekan. CT scan dan MRI pada sela tursika memperlihatkan mikroadonema hipofisis, serta makroadonema yang meluas ke luar sel mencakup juga sisterna di atas sela, dan daerah sekitar sela, atau sinus sphenoid.⁴ 

            Manifestasi Klinis

Manusia dikatakan berperawakan raksasa (gigantisme) apabila tinggi badan mencapai dua meter atau lebih. Ciri utama gigantisme adalah perawakan yang tinggi hingga mencapai 2 meter atau lebih dengan proporsi tubuh yang normal. Hal ini terjdi karena jaringan lunak seperti otot dan lainnya tetap tumbuh. gigantisme dapat disertai gangguan penglihatan bila tumor membesar hingga menekan khiasma optikum yang merupakan jalur saraf mata.⁴

Presentasi pasien dengan gigantisme biasanya dramatis, tidak seperti  acromegaly pada orang dewasa yang membahayakan. Alasan untuk perbedaan ini mencakup pemantauan penutupan pertumbuhan anak dan tulang rawan mereka relatif responsif pertumbuhan-piring. Anak-anak dengan gigantisme memiliki efek beberapa jaringan lunak (misalnya, edema perifer, fitur wajah kasar) karena pertumbuhan linier yang cepat pada mereka.⁴ 

·            Percepatan longitudinal pada pertumbuhan linier sekunder untuk kelebihan IGF-I adalah fitur cardinal klinis pada gigantisme⁴.

·            Tumor massa dapat menyebabkan sakit kepala, perubahan visual karena kompresi saraf optik, dan hypopituitarism.⁴

·            Temuan umum dari kelebihan GH  adalah hiperprolaktinemia, yang bermanifestasi pada masa kanak-kanak karena mammosomatotrophs adalah jenis yang paling umum sel GH-mensekresi terlibat dalam gigantisme masa kanak-kanak.⁴

Fisik

Semua parameter pertumbuhan terpengaruh, meskipun tidak selalu simetris. Seiring waktu, IGF-I kelebihan ditandai dengan pengrusakan kosmetik progresif dan manifestasi organ sistemik. manifestasi fisik meliputi⁴: 

·            Bertubuh tinggi⁴

·            Ringan-sampai sedang obesitas (umum)⁴

·            Macrocephaly (mungkin mendahului pertumbuhan linier)⁴

·            Hipertrofi jaringan lunak⁴

·            Berlebihan pertumbuhan tangan dan kaki dengan jari-jari tebal dan jari kaki⁴

·            Fitur wajah yang kasar⁴

·            Prognathism⁴

·            Hiperhidrosis⁴

·            Neuropati perifer (misalnya, carpel tunnel syndrome)⁴

·            Penyakit kardiovaskular (misalnya, hipertrofi jantung, hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri) jika IGF-I kelebihan berkepanjangan⁴

·            Tumor jinak, termasuk mioma rahim, hipertrofi prostat, polip usus, dan tag kulit, yang sering di acromegaly (Dokumentasi prevalensi tinggi keganasan pada pasien dengan acromegaly masih kontroversial.)⁴

·            Sering dikaitkan endocrinopathies (misalnya, hipogonadisme, diabetes dan / atau toleransi glukosa, hiperprolaktinemia)⁴

          Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain :

a.       Pemeriksaan Laboratorium⁵

-          Pemeriksaan glukosa darah:

Gigantisme (+) : glukosa darah meningkat⁵

-          Pemeriksaan Growth Hormone darah atau SM-C (IGF 1):

Gigantisme (+) : peningkatan GH darah atau SM-C (IGF 1)⁵

-          Pemeriksaan Somatostatin:

Gigantisme (+) : somatostatin meningkat⁵

              b.      Pemeriksaan radiologi⁵

-          CT-Scan⁵

-           MRI (Magnetic Resonance Imaging) ⁵

Roentgenogram tengkorak dapat menunjukkan pembesaran sella tursika dan sinus paranasalis ; sken tomografi komputasi atau foto resonansi nmagnetik (MRI) menampakkan tumor. Ikatan falangs dan bertambahnya penebalan bantal tumit adalah biasa. Maturasi tulang adalah normal.⁵

            Diagnosis Banding

                        Pada diagnosis banding , perawakan tinggi herediter harus dipertimbangkan ; pada keadaan ini biasanya ada ketinggian abnormal pada salah satu atau kedua orang tua atau sanak family terdekat. Orang yang tinggi demikian cukup proporsional dan tidak ada penekanan tekanan intracranial. Pertumbuhan yang berlebihan selama praremaja pada anak yang gemuk merupakan keadaan sementara; meskipun anak demikian dapat menjadi tinggi, mereka tidak mencapai ketinggian raksasa. Anak dengan pubertas prekoks seringkali tinggi luar biasa tetapi tidak berkembang menjadi jangkung karena epifisisnya menutup awal dan pertumbuhan berhenti secara premature.⁵

                        Penderita dengan perawakan tinggi yang terkait dengan hipogonadisme atau sindrom Marfan dengan mudah dibedakan secara klinis dan memiliki kadar GH normal. Gigantisme dan peningkatan kadar GH dapat terjadi pada beberapa penderita dengan lipodistrofi, tetapi tidak adanya lemak subkutan merupakan penemuan yang khas.⁵

            Penatalaksanaan

Pengobatan⁴
Tujuan pengobatan adalah :

a) Menormalkan kembali kadar GH atau IGF-1.⁴

b) Memperkecilkan tumor atau menstabilkan besarnya tumor⁴

c) Menormalkan fungsi hiposis⁴

Dikenal 3 macam terapi, yaitu:

A.    Terapi pembedahan⁴

Tindakan pembedahan adalah cara pengobatan utama. Dikenal dua macam pembedahan tergantung dari besarnya tumor yaitu : bedah makro dengan melakukan pembedahan pada batok kepala (TC atau trans kranial) dan bedah mikro (TESH atau trans ethmoid sphenoid hypophysectomy). Cara terakhir ini (TESH) dilakukan dengan cara pembedahan melalui sudut antara celah infra orbita dan jembatan hidung antara kedua mata, untuk mencapai tumor hipofisis. Hasil yang didapat cukup memuaskan dengan keberhasilan mencapai kadar HP yang diinginkan tercapai pada 70 – 90% kasus. Keberhasilan tersebut juga sangat ditentukan oleh besarnya tumor.

Efek samping operasi dapat terjadi pada 6 – 20% kasus, namun pada umumnya dapat diatasi. Komplikasi pasca operasi dapat berupa kebocoran cairan serebro spinal (CSF leak), fistula oro nasal, epistaksis, sinusitis dan infeksi pada luka operasi.

Keberhasilan terapi ditandai dengan menurunnya kadar GH di bawah 5 µg/l. Dengan kriteria ini keberhasilan terapi dicapai pada 50 – 60% kasus, yang terdiri dari 80% kasus mikroadenoma, dan 20 % makroadenoma.

B.     Terapi radiasi

Indikasi radiasi adalah sebagai terapi pilihan secara tunggal, kalau tindakan operasi tidak memungkinkan, dan menyertai tindakan pembedahan kalau masih terdapat gejala akut setelah terapi pembedahan dilaksanakan.

Radiasi memberikan manfaat pengecilan tumor, menurunkan kadar GH , tetapi dapat pula mempengaruhi fungsi hipofisis. Penurunan kadar GH umumnya mempunyai korelasi dengan lamanya radiasi dilaksanakan. Eastment dkk menyebutkan bahwa, terjadi penurunan GH 50% dari kadar sebelum disinar (base line level), setelah penyinaran dalam kurun waktu 2 tahun, dan 75% setelah 5 tahun penyinaran.

Peneliti lainnya menyebutkan bahwa, kadar HP mampu diturunkan dibawah 5 µg/l setelah pengobatan berjalan 5 tahun, pada 50% kasus. Kalau pengobatan dilanjutkan s/d 10 tahun maka, 70% kasus mampu mencapai kadar tersebut.

C.     Pengobatan medis dengan menggunakan ocreotide,⁴

Suatu analog somatostatin, juga tersedia. Ocreotide dapat menurunkan supresi kadar GH dan IGF-1, mengecilkan ukuran tumor, dan memperbaiki gambaran klinis.

        Prognosis

Bergantung pada :

• Lamanya proses berlangsung⁴

• Besarnya tumor⁴

• Tingginya kadar GH pre-operatif⁴

DAFTAR PUSTAKA

1.         Guyton dan Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta : EGC.      2008

2.         Price, Sylviana Anderson dan Wilson , Lorraine McCarty. Patofisiologi Konsep Klinis Prose-Proses Penyakit edisi 6 Vol.2. Jakarta : EGC. 2005

3.         Robbins,staney L, khumar, vinnay, cotran, ramzi S. Buku Ajar Patologi edisi 7 vol.2. Jakarta : EGC.2007

4.         http: //www.medicine.com

5.         Behrman, Richard E, kliegman, Robert M. Ilmu Kesehatan Anak edisi 15 Vol.3. Jakarta : EGC 2000