HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Definisi

Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbilitas ibu bersalin.

Klasifikasi

Klasifikasi hipertensi dalam kehamilan:

1.      Hipertensi kronik adalah hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosa setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pascapersalinan.

2.      Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria.

3.      Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan atau koma.

4.      Hipertensi gestasional (disebut juga  transient hypertension) adalah hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia tetapi tanpa proteinuria.

Etiologi dan faktor resiko

Terdapat banyak resiko untuk terjadinya hipertensi dalam kehamilan, yang dapat dikelompokkan dalam faktor resiko sebagai berikut.

1.    Primigravida, primipaternitas

2.    Hiperplasentosis, misalanya molahidatidosa, kehamilan multipel, DM, hidrops fetalis, bayi besar.

3.    Umur yang ekstrim

4.    Riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia

5.    Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil

6.    Obesitas

Patofisiologi

Penyebab hipertensi kehamilan masih belum diketahui dengan jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi tersebut. Teori yang sekarang dianut, yaitu :

-       Teori kelainan vaskularisasi plasenta

-       Teori iskemik plasenta, radikal bebas, dan difungsi endotel

-       Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

-       Teori adaptasi kardiovaskularori genetik

-       Teori defisiensi gizi

-       Teori inflamasi

Manifestasi klinis­

Gambaran klinik preeklampsia bervariasi luas dan sangat bervariasi luas dan sangat individual. Kadang-kadang sukar untuk menentukan gejala preeklampsia mana yang timbul lebih dulu. Secara teoritik urutan gejala-gejala yang timbul pada preeklampsia ialah edema, hipertensi, dan terakhir proteinuria; sehingga bila gejala-gejala ini timbul tidak dalam urtan diatas dapat dianggap bukan preeklampsia.

Dari semua gejala tersebut, timbulnya hipertensi dan proteimuria merupakan gejala yang sangat penting. Namun, sanyangnya penserita sering kali tidak merasakan perubahan ini. Bila penderita sudah mengeluh adanya gangguan nyeri kepal, gangguan penglihatan, atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut.

Klasifikasi preeklampsia

1.        Preeklampsia ringan

·           Definisi:

Suatu sindroma spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel.

·           Diagnosis

Diagmosis preeklampsia ringan ditegakkab berdasar atas imbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu.

-          Hipertensi sistolik/diastolik ≥ 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik ≥ 30 mmHg dan kenaikan diastolik ≥ 15 mmHg tidak dipakai lagi sebagai kriteria preeklampsia.

-          Priteinuria: ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1 + dipstik.

-          Edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeklampsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata. ₅

2.        Preeklampsia Berat

·           Definisi

Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 1110 mmHg disertai proteinuria lebih 5 g/24 jam.

·           Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasar kriteria preeklampsia berat sebagimana tercantum di bawah ini.

-          Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak akan menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.

-          Proteinuria lebih 5 gr/ 24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.

-          Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam.

-          Kenaikan kadar kreatinin plasma.

-          Gangguan visus dan serebral: penurunan kesadaran, byeri kepala, skotoma dan pandangan kabur.

-          Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson)

-          Edema paru-paru dan sianosis.

-            Hemolisis mikroangiopati.

-          Trombositopenia berat: < 100.000 sel/mm³ atau penurunan trombosit dengan cepat.

-          Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler): peningkatan kadar alanin dan aspartae aminotransferase.

-          Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat.

-          Sindrom HELLP. ₅

·         Pembagian preeklampsia berat

Preeklampsia berta dibagi menjadi (a) preeklampsia berat tanpa impending eclmpsia dan (b) preeklampsia berat dengan Impending eclampsia bila preeklampsia berat disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepla hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah. ₅

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan tambahan ynag diperlukan untuk penegakan diagnosa adalah:

·      Darah rutin

-       Eritrosit

-       Leukosit

-       Trombosis

-       Hb

-       Ht

-       LED

·      Fungsi hati

-       SGOT/SGPT

-       Bilirubin

-       Protein serum

-       Aspartat aminotransferase

·      Fungsi Ginjal

-       Ureum

-       kreatinin

·      Rontgen atau CT_scan otak : untuk mengetahui sudah terdapat edema atau tidak.

Penatalaksanaan

1)   penderita preeklampsia berat harus segera masuk Rumah sakit untuk rawat inap dan dianjurkan tirah baring k=miring ke satu sisi (kiri).

2)   Perawatan yang penting pada preeklampsia dan eklampsia berat ialah pengelolaan cairan karena penderita preeklampsia dan eklampsia mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria.

3)   Oleh karenaitu, monitoring input cairan (melalui oral ataupun infus) dan output cairan (melalui urin) menjadi sangat penting. Artinya harus dilakukan pengukuran secara tepat berapa jumlah cairan yang dimasukkan dan dikeluarkan melalui urin.

4)   Cairan yang diberikan berupa

a.    5% Ringer-dekstrose atau cairan daram faali, jumlah tetesan: < 125 cc/jam

b.   Infus dektrose 5% yng tiap 1 liternya diselingi dengna infus Ringer Laktat (60-125cc/jam) 500cc

Dipasang foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi bila produksi urin < 30 cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam.

5)   Diberikan antasida untuk menetralisir asalam lambung sehingga bila mendadak kejang, dapat menghindari resiko aspirasi asam lambung yan sangat asam.

6)   Diet yang cuukup protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam.

7)   Pemberian obat anti kejang

-       MgSO₄

-       Diazepam

-       Fenitoin

Magnesium sulfat lebih efektif diberikan sebagai anti kejang, cara kerja magnesium sulfat ialah mengahambat atau menurunkan asetikolin pada rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi neuromuskular. Transmisi neuromuskular membutuhkan kalsium pada sinaps. Pada pemberian magnesium sulft, magnesium akan menggeser kalsium, sehingga aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan iuo magnesium) kadar kalsium yang tinggi dalam darah dapat menghambat kerja magnesium sulfat.  ₃

Cara pemberian:

·         Loading dose: initial dose

4 gram MgSO₄: intravena, (40% dalam 10cc) selama 15 menit.

·         Meintenance dose:

Diberikan infus dalam larutan Ringer/6 jam atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. selanjutnya meintenance dose diberikan 4 gram i.m. tiap 4-6 jam.

·         Syarat-syarat pemberian MgSO₄:

-          Harus tersedia antidotum MgSO₄, bila terjadi intoksikasi yaitu kalsium glukans 10% = 1 g (10% dalam 10cc) diberikan i.v. 3 menit.

-          Refleks patella (+) kuat.

-          Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda distres napas.

·         Magnesium Sulfat dihentikan bila:

-          Ada tanda-tanda intoksiskasi

-          Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang berakhir

·         Dosis teraupetik dan toksis MgSO₄

-          Dosis terapeutik                      4-7 mEq/liter               4,8-8,4 mg/dl

-          Hilangnaya refleks tendon      10 mEq/liter                12 mg/dl

-          Terhentinya pernapasan          15 mEq/liter                18 mg/dl

-          Terhentinya jantung                >30 mEq/liter              > 36 mg/dl

Pemberian Magnesium sulfat dapat menurunkan resiko kematian ibu dan didapatkan 50% dari pemberiannya menimbulkan efek flushes (rasa panas).

è Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka diberikan salah satu obat berikut: tiopental sodium, sodium amobarbital, diasepam, atau fenitoin. ²

·         Pemberian antihipertensi

-          Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg IV pelan-pelan selama 5 menit sampai tekanan darah turun

-          Jika perlu, pemberian hidralazin dapat diulang setiap jam, atau 12,5 mg IM setiap 2 jam.

-          Jika hidralazin tidak tersedia dapat diberikan:

è  Nifedipin 5 mg sublingual. Jika respon tidak baik setelah 10 menit, beri tambahan 5 mg sublingual;

è  Labetolol 10 mg IV, yang jika respon tidak baik setelah 10 menit, diberikan lagi labetolol 20 mg IV.