BAB I
PENDAHULUAN
Bola
Mata terdiri atas dinding bola mata dan isi bola mata,dimana dinding
bola mata terdiri atas sclera dan kornea sedangkan isi bola mata
terdiri atas lensa,uvea,badan kaca dan retina.Uvea merupakan lapisan
dinding kedua dari bola mata setelah sclera dan tenon.Uvea merupakan
jaringan lunak,terdiri dari iris,badan siliar dan koroid.7
Uveitis
adalah inflamasi traktus uvea (iris,korpus siliaris,dan koroid) dengan
berbagai penyebabnya.Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang
mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi.Peradangan
pada uvea dapat hanya mengenai bagian depan jaringan uvea atau iris
yang disebut iritis. Bila mengenai badan tengah disebut siklitis.Iritis
dengan siklitis disebut iridosiklitis atau disebut juga dengan uveitis
anterior dan merupakan bentuk uveitis tersering. Dan bila mengenai
lapisan koroid disebut uveitis posterior atau koroiditis.1,2
Uveitis
umumnya unilateral,biasanya terjadi pada dewasa muda dan usia
pertengahan. Ditandai adanya riwayat sakit,fotofobia,dan penglihatan
yang kabur,mata merah (merah sirkumneal) tanpa tahi mata purulen dan
pupil kecil atau ireguler.Berdasarkan reaksi radang, uveitis anterior
dibedakan tipe granulomatosa dan non granulomatosa. Penyebab uveitis
anterior dapat bersifat eksogen dan endogen. Penyebab uveitis anterior
meliputi: infeksi, proses autoimun, yang berhubungan dengan penyakit
sistemik, neoplastik dan idiopatik.1
Pola
penyebab uveitis anterior terus berkembang sesuai dengan perkembangan
teknik pemeriksaan laboratorium sebagai sarana penunjang diagnostik.
Lebih dari 75% uveitis endogen tidak diketahui penyebabnya, namun 37%
kasus di antaranya ternyata merupakan reaksi imunologik yang berkaitan
dengan penyakit sistemik. Penyakit sistemik yang berhubungan dengan
uveitis anterior meliputi: spondilitis ankilosa, sindroma Reiter,
artritis psoriatika, penyakit Crohn, kolitis ulserativa, dan penyakit Whipple.
Keterkaitan antara uveitis anterior dengan spondilitis ankilosa pada
pasien dengan predisposisi genetik HLA-B27 positif pertama kali
dilaporkan oleh Brewerton et al.1,2
Insidensi
uveitis sekitar 15 per 100.000 orang.Sekitar 75% merupakan uveitis
anterior.Sekitar 50% pasien dengan uveitis menderita penyakit sistemik
terkait.Di Amerika Serikat,uveitis merupakan penyebab kebutaan nomor
tiga setelah Retinopati Diabetik dan Degenerasi Macular.Umur penderita
biasanya bervariasi antara usia prepubertal sampai 50 tahun. 1,3
Variasi
gejala sering dijumpai, hal ini berhubungan dengan faktor penyebabnya
dan dimana kelainan itu terjadi,biasanya pasien datang mengeluh nyeri
ocular,Fotofobia,penglihatan kabur, dan mata merah.Pada pemeriksaan
didapatkan tajam penglihatan menurun,terdapat injeksi
siliar,KP,flare,hipopion,sinekia posterior,tekanan intra okuler bisa
meningkat hingga sampai edema macular.1,2,3
Tujuan penulisan ini adalah untuk
mengetahui secara umum mengenai definisi, etiologi dan fisiologi
anatomi, patofisiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, penegakan
diagnosis, penatalaksanaan serta prognosis dari uveitis anterior.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Uveitis
adalah inflamasi traktus uvea (iris,korpus siliaris,dan koroid) dengan
berbagai penyebabnya.Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang
mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi.
ETIOLOGI
Uveitis
anterior merupakan peradangan iris dan badan siliar yang dapat berjalan
akut maupun kronis. Penyebab dari iritis tidak dapat diketahui dengan
melihat gambaran klinisnya saja. Iritis dan iridisiklitis dapat
merupakan suatu manifestasi klinik reaksi imunologik terlambat, dini
atau sel mediated terhadap jaringan uvea anterior. Uveitis anterior
dapat disebabkan oleh gangguan sistemik di tempat lain, yang secara
hematogen dapat menjalar ke mata atau timbul reaksi alergi mata.5
Penyebab
uveitis anterior diantaranya yaitu: idiopatik; penyakit sistemik yang
berhubungan dengan HLA-B27 seperti; ankylosing spondilitis, sindrom
Reiter, penyakit crohn’s, Psoriasis, herpes zoster/ herpes simpleks,
sifilis, penyakit lyme, inflammatory bowel disease; Juvenile idiopathic arthritis; Sarcoidosis, trauma dan infeksi. 1,3, 4,5,6
ANATOMI FISIOLOGI
Uvea
terdiri dari : iris, badan siliaris (corpus siliaria) dan koroid.
Bagian ini adalah lapisan vascular tengah mata dan dilindungi oleh
kornea dan sklera. Bagian ini juga ikut memasok darah ke retina. Iris
dan badan siliaris disebut juga uvea anterior sedangkan koroid disebut
uvea posterior. 6,7
Iris adalah
lanjutan dari badan siliar ke anterior dan merupakan diafragma yang
membagi bola mata menjadi 2 segmen, yaitu segmen anterior dan segmen
posterior, di tengah-tengahnya berlubang yang disebut pupil. Iris
membagi bilik mata depan (camera oculi anterior) dan bilik mata posterior (camera oculi posterior). Iris mempunyai kemampuan mengatur secara otomatis masuknya sinar ke dalam bola mata. 5,6
Secara
histologis iris terdiri dari stroma yang jarang diantaranya terdapat
lekukan-lekukan dipermukaan anterior yang berjalan radier yang
dinamakan kripa. Didalam stroma terdapat sel-sel pigmen yang bercabang,
banyak pembuluh darah dan saraf.
Gambar 1. Anatomi mata
Dipermukaan
anterior ditutup oleh endotel terkecuali pada kripta, dimana pembuluh
darah dalam stroma, dapat berhubungan langsung dengan cairan di camera oculi anterior,
yang memungkinkan percepatan terjadinya pengaliran nutrisi ke coa dan
sebaliknya. Dibagian posterior dilapisi dengan 2 lapisan epitel, yang
merupakan lanjutan dari epitel pigmen retina, warna iris tergantung
dari sel-sel pigmen yang bercabang yang terdapat di dalam stroma yang
banyaknya dapat berubah-ubah, sedangkan epitel pigmen jumlahnya tetap.6
Didalam iris terdapat otot sfingter pupil (M.Sphincter pupillae),
yang berjalan sirkuler, letaknya didalam sroma dekat pupil dan
dipersarafi oleh saaraf parasimpatis, N III. Selain itu juga terdapat
otot dilatator pupil (M. Dilatator pupillae), yang berjalan radier dari akar iris ke pupil, letaknya di bagian posterior stroma dan diurus saraf simpatis. 5,6,7
Pasokan
darah ke iris adalah dari circulus major iris, kapiler-kapiler iris
mempunyai lapisan endotel yang tidak berlobang. Persarafan iris adalah
melalui serat-serat didalam nervi siliaris. 7
Badan Siliar (Corpus Ciliaris)
berbentuk segitiga, terdiri dari 2 bagian yaitu: pars korona, yang
anterior bergerigi, panjangnya kira-kira 2mm dan pars plana, yang
postrior tidak bergerigi panjangnya kira-kira 4 mm. Badan siliaris
berfungsi sebagai pembentuk humor aquous. Badan siliar merupakan bagian terlemah dari mata. Trauma, peradangan, neoplasma didaerah ini merupakan keadaan yang gawat. 5
Gambar 2. Srkulasi Humour Aquous
Pada bagian pars korona diliputi oleh 2 lapisan epitel sebagai kelanjutan dari epitel iris. Bagian yang menonjol (processus ciliaris)
berwarna putih oleh karena tidak mengandung pigmen, sedangkan di
lekukannya berwarna hitam, karena mengandung pigmen. Didalam badan
siliaris terdapat 3 macam otot silier yang berjalan radier, sirkuler
dan longitudinal. Dari processus siliar keluar serat-serat zonula zinii
yang merupakn penggantung lensa. Fungsi otot siliar untuk akomodasi.
kontraksi atau relaksasi otot-otot ini mengakibatkan kontraksi dan
relaksasi dari kapsula lentis, sehingga lensa menjadi lebih atau kurang
cembung yang berguna pada penglihatan dekat atau jauh. Badan siliar
banyak mengandung pembuluh darah dimana pembuluh darah baliknya
mengalirkan darah ke V.vortikosa. Pada bagian pars plana, terdiri dari satu lapisan tipis jaringan otot dengan pembuluh darah diliputi epitel. 6,7
PATOFISIOLOGI
Peradangan
uvea biasanya unilateral, dapat disebabkan oleh defek langsung suatu
infeksi atau merupakan fenomena alergi. Infeksi piogenik biasanya
mengikuti suatu trauma tembus okuli; walaupun kadang-kadang dapat juga
terjadi sebagai reaksi terhadap zat toksik yang diproduksi mikroba yang
menginfeksi jaringan tubuh di luar mata. Uveitis yang berhubungan
dengan mekanisme alergi merupakan reaksi hipersensitifitas terhadap
antigen dari luar (antigen eksogen) atau antigen dari dalam badan (antigen endogen).Dalam
banyak hal antigen luar berasal dari mikroba yang infeksius .Sehubungan
dengan hal ini peradangan uvea terjadi lama setelah proses infeksinya
yaitu setelah munculnya mekanisme hipersensitivitas. 2,8
Radang iris dan badan siliar menyebabkan rusaknya Blood Aqueous Barrrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin dan sel-sel radang dalam humor akuos yang tampak pada slitlamp sebagai berkas sinar yang disebuit fler (aqueous flare).
Fibrin dimaksudkan untuk menghambat gerakan kuman, akan tetapi justru
mengakibatkan perlekatan-perlekatan, misalnya perlekatan iris pada
permukaan lensa (sinekia posterior). 2,8
Gambar 3. Uvea
Sel-sel
radang yang terdiri dari limfosit, makrofag, sel plasma dapat membentuk
presipitat keratik yaitu sel-sel radang yang menempel pada permukaan
endotel kornea. Akumulasi sel-sel radang dapat pula terjadi pada tepi
pupil disebut koeppe nodules, bila dipermukaan iris disebut busacca nodules,
yang bisa ditemukan juga pada permukaan lensa dan sudut bilik mata
depan. Pada iridosiklitis yang berat sel radang dapat sedemikian banyak
sehingga menimbulkan hipopion. 2,8
Otot
sfingter pupil mendapat rangsangan karena radang, dan pupil akan miosis
dan dengan adanya timbunan fibrin serta sel-sel radang dapat terjadi
seklusio maupun oklusio pupil, sehingga cairan di dalam kamera okuli
posterior tidak dapat mengalir sama sekali mengakibatkan tekanan dalam
dalam camera okuli posterior lebih besar dari tekanan dalam camera
okuli anterior sehingga iris tampak menggelembung kedepan yang disebut
iris bombe (Bombans). 2,8
Gangguan
pada humor akuos terjadi akibat hipofungsi badan siliar menyebabkan
tekanan bola mata turun. Adanya eksudat protein, fibrin dan sel-sel
radang dapat berkumpul di sudut camera okuli anterior sehingga terjadi
penutupan kanal schlemm sehingga terjadi glukoma sekunder.Pada fase
akut terjadi glaucoma sekunder karena gumpalan – gumpalan pada sudut
bilik depan,sedang pada fase lanjut glaucoma sekunder terjadi karena
adanya seklusio pupil.Naik turunnya bola mata disebutkan pula sebagai
peran asetilkolin dan prostaglandin. 2,8
KLASIFIKASI UVEITIS ANTERIOR
Berdasarkan patologi dapat dibedakan 2 jenis uveitis anterior, yaitu granulomatosa dan non granulomatosa. Pada
jenis non granulomatosa umumnya tidak dapat ditemukan organisme patogen
dan karena berespon baik terhadap terapi kortokosteroid diduga
peradangan ini semacam fenomena hipersensitivitas. Uveitis ini timbul
terutama dibagian anterior traktus yakni iris dan korpus siliaris.
Terdapat reaksi radang dengan terlihatnya infiltrasi sel-sel limfosit
dan sel plasma dalam jumlah cukup banyak dan sedikit sel mononuclear.
Pada kasus berat dapat terbentuk bekuan fibrin besar atau hipopion
didalam kamera okuli anterior.
Sedangkan
pada uveitis granulomatosa umumnya mengikuti invasi mikroba aktif ke
jaringan oleh organisme penyebab (misal Mycobacterium tuberculosis atau
Toxoplasma gondii). Meskipun begitu patogen ini jarang ditemukan dan
diagnosis etiologi pasti jarang ditegakkan. Uveitis granulomatosa dapat
mengenai sembarang traktus uvealis namun lebih sering pada uvea
posterior. Terdapat kelompok nodular sel-sel epithelial dan sel-sel
raksasa yang dikelilingi limfosit di daerah yang terkena. Deposit
radang pada permukaan posterior kornea terutama terdiri atas makrofag
dan sel epiteloid. Diagnosis etiologi spesifik dapat ditegakkan secara
histologik pada mata yang dikeluarkan dengan menemukan kista
toxoplasma, basil tahan asam tuberculosis, spirocheta pada sifilis,
tampilan granuloma khas pada sarcoidosis atau oftalmia simpatika dan
beberapa penyebab spesifik lainnya.
Perbedaan uveitis granulomatosa dan non granulomatosa |
||
|
|
Non granulomatosa
|
Granulomatosa
|
|
Onset
|
Akut
|
Tersembunyi
|
|
Sakit
|
Nyata
|
Tidak ada atau ringan
|
|
Fotofobia
|
Nyata
|
Ringan
|
|
Penglihatan kabur
|
Sedang
|
Nyata
|
|
Merah sirkumkorneal
|
Nyata
|
Ringan
|
|
Perisipitat keratik
|
Putih halus
|
Kelabu besar
|
|
Pupil
|
Kecil dan tak teratur
|
Kecil dan tak teratur (bervariasi)
|
|
Synechia posterior
|
Kadang-kadang
|
Kadang-kadang
|
|
Nodul iris
|
Kadang-kadang
|
Kadang-kadang
|
|
Tempat
|
Uvea anterior
|
Uvea posterior dan posterior
|
|
Perjalanan
|
Akut
|
Menahun
|
|
Rekurens
|
Sering
|
Kadang-kadang
|
Sedangkan berdasarkan waktu uveitis
anterior dikatakan akut jika terjadi kurang dari 6 minggu,jika
inflamasi kambuh diikuti dengan serangan inisial disebut rekuren akut
dan dikatakan sebagai kronik jika lebih dari 6 minggu.
Beberapa keadaan yang menyebabkan tanda dan gejala yang berhubungan dengan uveitis anterior akut, yaitu:
1. Traumatic Anterior Uveitis
Trauma merupakan salah satu penyebab Uveitis Anterior, biasanya terdapat riwayat truma tumpul mata
atau adneksa mata. Luka lain seperti luka bakar pada mata, benda asing,
atau abrasi kornea dapat menyebabkan terjadinya Uveitis Anterior. Visual aquity dan tekanan intraocular mungkin terpengnaruh, dan mungkin juga terdapat darah pada anterior chamber. 9
2.Idiopathic Anterior Uveitis
Istilah
idiopatik dipergunakan pada Uveitis Anterior dengan etiologi yang tidak
diketahui apakah merupakan kelainan sistemik atau traumatic. Diagnosis
ini ditegakan sesudah menyingkirkan penyebab lain dengan anamnesis dan
pemeriksaan.9
3.HLA-B27 Associated Uveitis
HLA-B27 mengacu pada spesifik genotype atau chromosome. Mekanisme pencetus untuk Uveitis Anterior pada pasien dengan genotype seperti ini tidak diketahui. Ada hubungan yang kuat dengan ankylosing spondylitis, sindrom Reiter, Inflamatory bowel disease, psoariasis, arthritis, dan Uveitis Anterior yang berulang. 9
4.Behcet’s Diseases/syndrome
Sebagian
besar menyerang laki-laki dewasa muda dari bangsa mediterania atau
jepang. Terdapat trias penyakit Behcets, yaitu akut Uveitis Anterior
dan ulkus pada mulut dan genital. Penyakit behcet yang menyebabkan
Uveitis Anterior akut adalah sangat langka. 9
5.Lens Associated Anterior Uveitis
Ada beberapa keadaan yang ditemukan pada peradangan anterior chamber dan penyebab yang disebabkan oleh keadaan lensa, yaitu : phaco-anaphylactic andhopthalmitis dan phacogenic (phacotoksik) uveitis; phacolitic glaukoma; dan UGH syndrome ( Uveitis, Glaukoma dan Hifema).9
6.Masquerade syndrome
Merupakan keadaan yang mengancam, seperti lymphoma, leukemia, retinoblastoma, dan malignant melanoma dari choroid, dapat menimbulkan Uveitis Anterior.9
Beberapa keadaan yang dapat menghasilkan tanda dan gejala yang terdapat pada diagnosis Uveitis Anterior kronik adalah :
1. Juvenile Rheumatoid Arthritis
Anterior
Uveitis terjadi pada penderita JRA yang mengenai beberapa persendian.
Karena kebanyakan dari pasien JRA adalah positif dengan test ANA ( Anti Nuklear Antibody ), yang merupakan pemeriksaan adjuvant.
JRA lebih banyak mengenai anak perempuan dibanding anak lelaki.
Merupakan suatu anjuran pada semua anak yang menderita JRA untuk
diperiksa kemungkinan terdapatnya Uveitis Anterior. 9
2. Anterior Uveitis Associated with Primary Posterior Uveitis
Penyakit
sistemik, seperti sarcoidosis, toksoplamosis, sipilis, tuberculosis,
herpes zoster, cytomegalovirus, dan AIDS mungkin saja terlibat dalam
Uveitis Anterior baik primer ataupun sekunder dari uveitis posterior.9
3. Fuch’s Heterochromatic Iridocyclitis
Merupakan suatu penyakit kronik, biasanya asimptomatik, terdapat 2% pasien Uveitis Anterior.9
MANIFESTASI KLINIS
Keluhan
subyektif yang menyertai uveitis anterior adalah nyeri , terutama di
bulbus okuli, sakitnya spontan atau pada penekanan di daerah badan
siliar, sakit kepala di kening yang menjalar ke temporal, fotofobia,
bervariasi dan dapat demikian hebat pada uveitis anterior akut,
lakrimasi yang terjadi biasanya sebanding dengan derajat fotofobia,
gangguan visus dan bersifat unilateral. 2
Gambar 4. Uveitis anterior granulomatosa dengan muttan-fat keratic presipitat dan nodul koeepe dan busacca
Riwayat
yang berhubungan dengan uveitis adalah usia, kelamin, suku bangsa
penting untuk di catat karena dapat memberikan petunjuk ke arah
diagnosis uveitis tertentu. Riwayat pribadi tentang penderita, yang utama adalah adanya hewan peliharaan seperti anjing dan kucing,
serta kebiasaan memakan daging atau sayuran yang tidak dimasak termasuk
hamburger mentah. Hubungan seks diluar nikah untuk menduga kemungkinan
terinfeksi oleh STD atau AIDS. Penggunaan obat-obatan untuk penyakit
tertentu atau narkoba (intravenous drug induced), serta
kemungkinan tertular penyakit infeksi menular (seperti Tbc) dan
terdapatnya penyakit sistemik yang pernah diderita. Riwayat tentang
mata didapatkan apakah pernah terserang uveitis sebelumnya atau pernah
mengalami trauma tembus mata atau pembedahan.2
Gambar
5. Uveitis anterior granulomatosa dengan sejumlah nodul busacca pada
permukaan iris dan beberapa muttan fat keratik presipitat pada aspek
inferior.
Pada
pemeriksaan fisik didapatkan visus umumnya normal atau berkurang
sedikit., konjungtiva bulbi, injeksi konjungtiva dan injeksi siliar,
serta kornea keruh karena udem dan keratik presipitat. Keratik
presipitat merupakan kumpulan sel-sel yang menempel pada endotel
kornea, biasanya di bagian bawah. Pada uveitis non granulomatosa,
keratik presipitat berukuran kecil dan sedang berwarna putih. Pada
uveitis granulomatosa, keratik presipitat besar-besar dan lonjong dan
dapat menyatu membentuk bangunan yang lebih besar, sehingga dapat
mencapai diameter 1mm. Adanya keratik presipitat dijumpai pada
keratouveitis karena herpes simpleks dan sangat spesifik pada Heterokromik Fuch.2,8
Tabel 1 Berat ringannya flare dan Cells
Grade Flare Cells
0 tidak ada tidak ada
1+ flare tipis atau lemah 5-10 /lapang pandang
2+ Flare tingkat sedang (Iris dan lensa secara 10-20/lapang pandang
diteil masih tampak)
3+ kekeruhan lebih berat (Iris dan lensa 20-50/lapang pandang
diselimuti kekeruhan
4+ flare sngat berat (penggumpalan fibrin pada >50/lapangpandang
humur aquos)
Adapted from Hogan MH, Kimura SJ, Thygeson P. Signs and symptoms of uveitis: I. Anterior uveitis. Am J Ophthalmol 1959;47:162-3.
Pada
kamera okuli anterior terdapat flare, terlihat sebagai peningkatan
kekeruhan dalam humor akuos dalam COA, dapat terlihat dengan
menggunakan slitlamp atau lampu kecil dengan intensitas kuat dengan arah sinar yang kecil sehingga menimbulkan fenomena Tyndal.
Pada uveitis non granulomatosa, reaksi flare sangat menonjol tapi
reaksi sel biasanya terdiri dari sel-sel kecil dan jarang sel besar
seperti monosit atau sel raksasa. Sedangkan pada uveitis granulomatosa,
sel besar-besar dan reaksi flare biasanya sangat ringan. 2,8
Pada
iris tampak suram, gambaran radier tak nyata, karena pembuluh darah di
iris melebar, sehingga gambaran kripta tak nyata. Warna iris dapat
berubah, kelabu menjadi hijau, coklat menjadi warna Lumpur. Terdapat
nodul iris, ditandai sebagai benjolan di iris, bila pada tepi pupil
disebut nodul koeppe, bila pada permukaan depan iris disebut nodul busacca. Adanya nodul-nodul tersebut merupakan pertanda uveitis granulomatosa dan terdapat adanya sinekia posterior.2,8
Tabel 2 Pembagian Uveitis Anterior secara klinis* *
|
Ringan
|
Sedang
|
Berat
|
|
Keluhan ringan sampai sedang
VA 20/20 to 20/30
Kemerahan sirkumkornel superficial
Tidak ada KPs (keratic presipitat)
1+ cells and flare
tekanan intraokuler berkurang < 4 mmHg
|
Keluhan sedang sampai berat
VA from 20/30 to 20/100
Kemerahan sirkumkornel dalam
Tampak KPs
1-3+ cells and flare
Miotic, sluggish pupil
Sinekia posterior ringan
Udem iris ringan
tekanan intraokuler berkurang 3-6 mm Hg
Anterior virtreous cells
|
Keluhan sedang sampai berat
VA < 20/100
Kemerahan sirkumkornel dalam
Tampak KPs
3-4+ cells and flare
pupil terfiksir
Sinekia posterior (fibrous)
Tidak tampak kripte pada iris
tekanan intraokuler meningkat
cells anterior sedang sampai berat
|
* Reprinted with permission. Catania LJ. Primary care of the anterior segment,2nd ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995:371.
Pada
pupil terjadi miosis, pinggir tak teratur karena adanya sinekia
posterio atau seklusio pupil. Pupil dapat terisi membran yang berwana
keputiih-putihan yaitu oklusi pupil. Pada lensa terdapat uveitis
rekurens yang dapat menimbulkan kekeruhan pada bagian belakang lensa
(katarak kortikalis posterior).2,8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium sangat dibutuhkan guna mendapat sedikit gambaran mengenai penyebab uveitis. Pada pemeriksaan darah, yaitu Differential count, eosinofilia : kemungkinan penyebab parasit atau alergi, VDRL, FTA, Autoimun marker (ANA, Reumatoid factor, Antidobble Stranded DNA), Calcium, serum ACE level (sarcoidosis), Toxoplasma serologi dan serologi TORCH lainnya. Pemeriksaan urin berupa kalsium urin 24 jam (sarcoidosis) dan Kultur (bechet’s reitters). Pemeriksaan Radiologi, yaitu Foto thorax (Tbc, Sarcoidosis, Histoplasmosis), Foto spinal dan sendi sacroiliaka (Ankylosing sponfilitis), Foto persendian lainya (Reumatoid arthritis, juvenile rheumatoid arthritis) dan Foto tengkorak, untuk melihat adakah kalsifikasi cerebral (toxoplasmosis)
Skin Test, yaitu Mantoux test, untuk Tbc, Pathergy test, untuk Bechet’s disease
akan terjadi peningkatan sensivitas kulit terhadap trauma jarum pada
pasien bila disuntikkan 0,1 ml saline intradermal dalam 18-24 jam
kemudian terjadi reaksi pustulasi. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut
diperlukan untuk mengetahui etiologi secara spesifik, bila dicurigai
adanya kecurigaan penyakit sistemik, Uveitis rekuren, Uveitus
bilateral, Uveitis berat, Uveitis posterior dan Onsetnya muda. 10,11
Tabel 3: Anjuran pemeriksaan Untuk mengetahui penyebab sistemik uveitis anterior
|
Penyakit yang dicurugau berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik
|
Hasil laboratorium
|
Pemeriksaan radiologi
|
konsultasi
|
Pemeriksaan lainnya
|
|
Ankylosing spondylitis
|
ESR,(+)
HLA-B27
|
Sacroiliac x-
rays
|
Rheumatologist
|
|
|
Inflammatory bowel disease
|
(+)HLA-B27
|
|
Internist or
gastroenterologist
|
|
|
Reiter’s syndrome
|
ESR,(+)
HLA-B27
|
Joint x-
rays
|
Internist,
urologist,
rheumatologist
|
Cultures;
conjunctival,
urethral, prostate
|
|
Psoriatic arthritis
|
(+)HLA-B27
|
|
Rheumatologist, dermatologist
|
|
|
Herpes
|
Diagnosis klinis
|
|
Dermatologist
|
|
|
Behcet’s disease
|
(+)HLA-B27
|
|
Internist or
Rheumatologist
|
Behcet’s skin puncture
test
|
|
Lyme disease
|
ELISA or Lyme
|
immunofluorescent assay
|
Internist,
rheumatologis
|
|
|
Juvenile rheumatoid arthritis
|
ESR,(+)ANA,
(-)Rheumatoid factor
|
Joint x- rays
|
Rheumatologist or
pediatrictian
|
|
|
Sarcoidosis
|
Angiotensin converting
enzyme (ACE)
|
Chest x-ray
|
Internist
|
|
|
Syphilis
|
(+)RPR or VDRL
FTA-ABS or MHA-
TP
|
|
Internist
|
|
|
Tuberculosis
|
|
Chest x-ray
|
Internist
|
Purified protein derivative (PPD)
skin test
|
Adapted from Cullen RD,Chang B,eds.The Wills eye manual.Philadelphia:JBLippincott,1994:354-5.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding uveitis anterior adalah konjungtivitis,Keratitis atau keratokonjungtivitis dan Glukoma
akut. Pada konjunctivitis penglihatan tidak kabur, respon pupil normal,
dan umumnya tidak ada rasa sakit, fotofobia, atau injeksi ciliar.
Pada
keratitis atau keratokonjunctivitis, penglihartan dapat kabur dan ada
rasa sakit dan fotofobia. Beberapa penyebab keratitis seperti herpes
simplek dan zoster dapat mengenai uveitis anterior sebenarnya. Pada
glaucoma akut, pupil melebar, tidak ada synekia posterior, dan
korneanya “beruap”. 7
Gambar 6. Glukoma akut
KOMPLIKASI
Pada uveitis anterior dapat terjadi komplikasi berupa katarak, retinitis proliferans, ablasi retina, glukoma sekunder yang dapat
terjadi pada stadium dini dan stadium lanjut, pada uveitis anterior
dengan visus yang sangat turun, sangat mungkin disertai penyulit edema macula kistoid. 7,8
Gambar 7: Glaucoma sudut tertutup dan Katarak matur
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanan yang utama untuk uveitis tergantung pada keparahannnya dan bagian organ yang terkena. Baik pengobatan topical atau oral adalah ditujuan untuk mengurangi peradangan.12 Tujuan dari pengobatan uveitis anterior adalah memperbaiki visual acuity, meredakan
nyeri pada ocular, menghilangkan inflamasi ocular atau mengetahui asal
dari peradangannya, mencegah terjadinya sinekia, dan mengatur tekanan
intraocular.13
Pengobatan uveitis anterior adalah tidak spesifik, pada umumnya menggunakan kortikosteroid topical dan cycloplegics agent. Adakalanya steroid atau nonsteroidal anti inflammatory ( NSAIDs) oral dipergunakan.
Namun obat-obatan steroid dan imunosupresan lainnya mempunyai efek
samping yang serius, seperti gagal ginjal, peningkatan kadar gula
darah, hipertensi, osteoporosis, dan galukoma, khususnya pada steroid dalam bentuk pil. 13
Kortikosteroid
Kortikosteroid topikal adalah terapi awal dan secepatnya diberikan.8 Tujuan
penggunaan kortikosteroid untuk pengobatan uveitis anterior adalah
mengurangi peradangan, yaitu mengurangi produksi eksudat, menstabilkan
membran sel, menghambat penglepasan lysozym oleh granulosit, dan
menekan sirkulasi limposit. 9
Efek
terapeutik kortikosteroid topikal pada mata dipengaruhi oleh sifat
kornea sebagai sawar terhadap penetrasi obat topikal ke dalam mata,
sehingga daya tembus obat topikal akan tergantung pada konsentrasi dan frekuensi pemberian, jenis kortikosteroid, jenis pelarut yang dipakai, bentuk larutan. 15
Konsentrasi
dan frekuensi pemberian, makin tinggi konsentrasi obat dan makin sering
frekuensi pemakaiannya, maka makin tinggi pula efek antiinflamasinya.
Peradangan pada kornea bagian dalam dan uveitis diberikan preparat
dexametason, betametason dan prednisolon karena penetrasi intra okular
baik, sedangkan preparat medryson, fluorometolon dan hidrokortison
hanya dipakai pada peradangan pada palpebra, konjungtiva dan kornea
superfisial. 15
Kornea
terdiri dari 3 lapisan yang berperan pada penetrasi obat topikal mata
yaitu, epitel yang terdiri dari 5 lapis sel, stroma, endotel yang
terdiri dari selapis sel. Lapisan epitel dan endotel lebih mudah
ditembus oleh obat yang mudah larut dalam lemak sedangkan stroma akan
lebih mudah ditembus oleh obat yang larut dalam air. Maka secara ideal
obat dengan daya tembus kornea yang baik harus dapat larut dalam lemak
maupun air (biphasic). Obat-obat kortikosteroid topikal dalam larutan alkohol dan asetat bersifat biphasic. 15
Kortikosteroid
tetes mata dapat berbentuk solutio dan suspensi. Keuntungan bentuk
suspensi adalah penetrasi intra okular lebih baik daripada bentuk
solutio karena bersifat biphasic, tapi kerugiannya bentuk suspensi ini memerlukan pengocokan terlebih dahulu sebelum dipakai. Pemakaian
steroid tetes mata akan mengakibatkan komplikasi seperti: Glaukoma,
katarak, penebalan kornea, aktivasi infeksi, midriasis pupil,
pseudoptosis dan lain-lain.15
Beberapa
kortikosteroid topikal yang tersedia adalah prednisolon acetate 0,125%
dan 1%, prednisolone sodium phospat 0,125% , 0,5%, dan 1%,
deksamentason alcohol 0,1%, deksamethasone sodium phospat 0,1%,
fluoromethasone 0,1% dan 0,25%, dan medrysone 1%. 12
Cycloplegics dan mydriatics
Semua agent cycloplegic adalah cholinergic antagonist yang bekerja memblokade neurotransmitter pada bagian reseptor dari sphincter iris
dan otot ciliaris. Cycloplegic mempunyai tiga tujuan dalam pengobatan
uveitis anterior, yaitu untuk mengurangi nyeri dengan memobilisasi
iris, mencegah terjadinya perlengketan iris dengan lensa anterior (
sinekia posterior ), yang akan mengarahkan terjadinya iris bombe dan
peningkatan tekanan intraocular, menstabilkan blood-aqueous barrier dan mencegah terjadinya protein leakage (flare) yang lebih jauh. Agent cycloplegics
yang biasa dipergunakan adalah atropine 0,5%, 1%, 2%, homatropine 2%,
5%, Scopolamine 0,25%, dan cyclopentolate 0,5%, 1%, dan 2%. 9
Oral steroid dan Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs
Prednisone oral
dipergunakan pada uveitis anterior yang dengan penggunaan steroid
topical hanya berespon sedikit. Penghambat prostaglandin, NSAIDs (
biasanya aspirin dan ibuprofen ) dapat mengurangi peradangan yang
terjadi. Sebagai catatan, NSAIDs dipergunakan untuk mengurang
peradangan yang dihubungkan dengan cystoids macular edema yang menyertai uveitis anterior. 9
Pengobatan
kortikosteroid bertujuan mengurangi cacat akibat peradangan dan
perpanjangan periode remisi. Banyak dipakai preparat prednison dengan
dosis awal antara 12 mg/kg BB/hari, yang selanjutnya diturunkan
perlahan selang sehari (alternating
single dose). Dosis prednison diturunkan sebesar 20% dosis awal selama
2 minggu pengobatan, sedangkan preparat prednison dan dexametaxon dosis
diturunkan tiap 1 mg dari dosis awal selama 2 minggu. 9
Indikasi
pemberian kortikosteroid sistemik adalah Uveitis posterior, Uveitis
bilateral, Edema macula, Uveitis anterior kronik (JRA, Reiter). Pemakaian
kortikosteroid dalam jangka waktu yang lama akan terjadi efek samping
yang tidak diingini seperti Sindrom Cushing, hipertensi, Diabetes
mellitus, osteoporosis, tukak lambung, infeksi, hambatan pertumbuhan
anak, hirsutisme, dan lain-lain.9
Pengobatan lainnya
Jika pasien tidak koperatif atau iritis tidak berespon banyak dengan penggunaan topical steroid, injects subkonjuctival steroid ( seperi celestone
) akan berguna. Depot steroid seharusnya dihindari pada kasus uveitis
sekunder, seperti yang diakibatkan oleh herpes atau toksoplasmosis
karena dapat memperparah. 8
Injeksi peri-okular dapat diberikan dalam bentuk long acting berupa Depo maupun bentuk short acting berupa
solutio. Keuntungan injeksi periokular adalah dicapainya efek anti
peradangan secara maksimal di mata dengan efek samping sistemik yang
minimal. 15
Indikasi injeksi periokular adalah apabila pasien tidak responsif terhadap pengobatan tetes mata, maka injeksi periokular dapat dianjurkan, Uveitis unilateral, pre
operasi pada pasien yang akan dilakukan operasi mata, anak-anak, dan
komplikasi edema sistoid makula pada pars planitis. Penyuntikan steroid
peri-okular merupakan kontra indikasi pada uveitis infeksi
(toxoplasmosis) dan skleritis. 15
Lokasi injeksi peri-okular sub-konjuctiva dan sub-tenon steroid repository
serta Injeksi sub-tenon posterior dan retro-bulbar. Keuntungan injeksi
sub-konjungtiva dan sub-tenon adalah dapat mencapai dosis efektif dalam
1 kali pemberian pada jaringan intraokular selama 24 minggu sehingga
tidak membutuhkan pemberian obat yang berkali-kali seperti pemberian
topikal tetes mata. Untuk kasus uveitis anterior berat dapat dipakai
dexametason 24 mg. Injeksi sub-tenon posterior dan retro-bulbar, cara
ini dipergunakan pada peradangan segmen posterior (sklera, koroid,
retina dan saraf optik). 15
Komplikasi injeksi peri-okular adalah Perforasi bola mata, Injeksi yang berulang menyebabkan proptosis, fibrosis otot ektra
okular dan katarak sub-kapsular posterior, Glaukoma yang persisten
terhadap pengobatan, terutama dalam bentuk Depo di mana dibutuhkan
tindakan bedah untuk mengangkat steroid tersebut dari bola mata,
Astrofi lemak sub-dermal pada teknik injeksi via palpebra.15
Follow-up awal pasien uveitis anterior harus terjadwal antara 1 – 7 hari, tergantung pada keparahannya. Yang dinilai pada setip follow-up adalah visual aquity, pengukuran tekanan intraocular, pemeriksaan dengan menggunakan slitlamp, assasment cel dan flare, dan evaluasi respon terhadap terapi. 9
Table 4 frekuensi dan komposisi terhadap penilaian dan penanganan uveitis anterior
|
Tingkat keparahan
Uveitis
Anterior
|
Banyknya kunjungan follow up
|
Visual
Acuity
|
Cells
danFlare pada pemerisaan Slit
Lamp
|
Tono-
metry
|
Ophthalmo-
scopy
|
Rencana penetalaksanaan
|
|
Ringan
|
Setiap 4-7 hari
|
Ya
|
Ya
|
Ya
|
Jika pada visit awal belum terdiagnosa
|
Tatalaksana seperti di Table 6
|
|
Sedang
|
Setiap 2-4hari
|
Ya
|
Ya
|
Ya
|
Jika pada visit awal belum terdiagnosa
|
Tatalaksana seperti di Table 6
|
|
berat
|
Setiap 1-2hari
|
Ya
|
Ya
|
Ya
|
Jika pada visit awal belum terdiagnosa
|
Tatalaksana seperti di Table 6
|
Tabel 5 : penanganan pada uveitis anterior dan follow up
A. Mild uveitis (Optional depending on symptoms)
1. Cyclopentolate, 1% (t.i.d.) atau homatropine, 5% (b.i.d.-t.i.d.)
2. Prednisolone, 1% (b.i.d.-q.i.d.)
3. Aspirin atau ibuprofen, 2 tablet (q.4h)b secara oral
4. Penggunaan β bloker jka TIO meningkat
5. Reevaluasi 4-7 hari (atau jika berambah parah)
B. Refer to primary care physician for systemic evaluation (when indicated)
C. Moderate uveitis
1. Homatropine, 5% (q.i.d.) atau scopolamine, 0.25% (b.i.d.)
2. Prednisolone, 1% (q.i.d.)a
3. Aspirin atau ibuprofen, 2 tablets (q.4h)b secara oral
4. Penggunaan β bloker jka TIO meningkat
5. Paca mata gelap
6. Anjuran kepada pasien agar berhati-hati
7. Re-evaluasi 2-4 hari (atau bila perlu)
D. Severe uveitis
1. Atropine, 1% (b.i.d.-t.i.d.) atau homatropine, 5% (q.4h)
2. Prednisolone, 1% (q.2-4h)a
3. Aspirin atau ibuprofen, 2 tablets (q.3-4h) secara oral
4. Penggunaan β bloker jka TIO meningkat
5. Paca mata gelap
6. Anjuran kepada pasien agar berhati-hati
7. Reevaluasi 1-2 hari
Adapted from Catania LJ. Primary care of the anterior segment, 2nd ed.Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1995:372.
PROGNOSIS
Kebanyakan
kasus uveitis anterior berespon baik jika dapat didiagnosis secara awal
dan diberi pengobatan. uveitis anterior mungkin berulang, terutama jika
ada penyebab sistemiknya. Karena baik para klinisi dan pasien harus
lebih waspada terhadap tanda dan mengobati dengan segera. Prognosis visual pada iritis kebanyak akan pulih dengan baik, tanp adanya katarak, glaucoma atau posterior uveitis.
BAB III
KESIMPULAN
Uveitis
adalah inflamasi traktus uvea (iris,korpus siliaris,dan koroid) dengan
berbagai penyebab.Struktur yang berdekatan dengan jaringan uvea yang
mengalami inflamasi biasanya juga ikut mengalami inflamasi. Uveitis
anterior merupakan radang iris dan badan siliar bagian depan atau pars
plikata, yang disebabkan oleh gangguan sistemik di tempat
lain, yang secara hematogen dapat menjalar ke mata atau timbul karena
reaksi alergi mata. Uveitis anterior dikatakan
akut jika terjadi kurang dari 6 minggu dan dikatakan sebagai kronik
jika lebih dari 6 minggu. Laboratorium sangat dibutuhkan guna mendapat
sedikit gambaran mengenai penyebab uveitis. Penatalaksanan yang utama
untuk uveitis tergantung pada keparahannnya dan bagian organ yang
terkena dan prognosis kebanyakan kasus uveitis anterior berespon baik
jika dapat didiagnosis secara awal.
DAFTAR PUSTAKA
- Gunawan wasisdi, Gambaran Klinis Uveitis Anterior Akua pada HLA B27 Positif, FKUGM, Yogyakarta
- Ilyas Sidarta, Uveitis Anterior, Ilmu Penyakit Mata, ed II, FKUI, Jakarta: 2002
- www_preventblindness. Co.id, Causes of Anterior Uveitis . Accessed. September th. 2006:1-2
- www_nlm.nih.gov. co_id, veitis . Accessed. September th. 2006:1-2
- Wijana Nana, Uvea, Ilmu Penyakit Mata, hal 126-127
- K George Roger, MD, Uveitis, Nongranulomatous. www emedicine.co.id, Accessed. June th. 2005:1-3
- Vaughan G Daniel, anatomi dan Embriologi Mata, Oftalmologi Umum ed 14, Widya Medika, Jakarta: 2000 hal8-9
- www.emedicine.com
- www.oao.com
- www.healthatoz.com
- Wong tien YN, ” Uvetis Systemic and Tumots” , The Opthlmolgy Examinations Review, Wrld Scientific, Singapura:2001. P321-323.
- www.stlukesEye.com
- www.allaboutvision.com
- www.cerminduniakedokteran.com
- www.healthline.com
- www.medicallibrary.com
- www.mersi ocular imunology.htm
