INFEKSI SALURAN KEMIH

BATASAN Infeksi saluran air kemih adalah infeksi yang terjadi pada saluran air kemih, mulai dari uretra, buli-buli, ureter, piala ginjal sampai jaringan ginjal. Infeksi ini dapat berupa : -         Pielonefritis akut -         Pielonefritis kronik -         Infeksi saluran air kemih berulang -         Bakteriuria bermakna -         Bakteriuria asimtomatis ETIOLOGI Kuman penyebab infeksi saluran air kemih : -         Kuman gram negatif : E.Coli (85%), Klebsiela, Entero-bakter, Proteus, dan Pseudomonas. -         Stafilokokus Aureus, Streptokokus fecalis, kuman anaerob, TBC, jamur, virus dan bentuk L bakteri protoplas.   PATOFISIOLOGI Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending (anak-anak). Faktor predisposisi infeksi adalah fimosis, alir-balik vesikoureter (refluks vesikoureter), uropati obstruktif, kelainan kongenital buli-buli atau ginjal, dan diaper rash. Patogenesis infeksi saluran kemih sangat kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra. Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks atau konstipasi yang lama. Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut. Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Robeknya lapisan ini dapat menyebabkan bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel  dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai ke  ginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal. Bila hanya buli buli yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan (hematuria). Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik  akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator toksik  yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).   GEJALA KLINIS Gejala klinis infeksi saluran air kemih bagian bawah secara klasik yaitu nyeri bila buang air kecil (dysuria), sering buang air kecil (frequency), dan ngompol. Gejala infeksi saluran kemih bagian bawah biasanya panas tinggi, gejala gejala sistemik, nyeri di daerah pinggang belakang. Namun demikian sulit membedakan infeksi saluran kemih bagian atas dan bagian bawah berdasarkan gejala klinis saja. Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai berikut : 0-1 Bulan             : Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis). 1 bln-2 thn           : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air  kemih berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang. 2-6 thn                : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia. 6-18 thn              : Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.   DIAGNOSIS Biakan air kemih : Dikatakan infeksi positif apabila : -         Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah kuman ≥105/ml, 2 kali berturut-turut. -         Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman patogen yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik digunakan sebagai gold standar. Dugaan infeksi : -   Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, torak leukosit -   Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test. Mencari faktor resiko infeksi saluran kemih : -  Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan   kandung kemih. -  Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahui adanya refluks. - Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi saluran kemih dan mengetahui struktur ginjal serta saluran kemih. DIAGNOSA BANDING Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik. PENATALAKSANAAN Ada 3 prinsip penatalaksanaan infeksi saluran air kemih : -         Memberantas infeksi -         Menghilangkan faktor predisposisi -         Memberantas penyulit Medikamentosa Penyebab tersering ISK ialah Escherichia coli. Sebelum ada hasil biakan urin dan uji kepekaan, untuk eradikasi infeksi akut diberikan antibiotik secara empirik selama 7-10 hari. Jenis antibiotik dan dosis dapat dilihat pada lampiran. Bedah Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukan untuk menghilangkan faktor predisposisi.. Suportif Selain pemberian antibiotik, penderita ISK perlu mendapat asupan cairan cukup, perawatan higiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi. Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll) Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan yang ditemukan. Rujukan ke Unit Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik. Rujukan kepada SpA(K) bila ada faktor risiko. PEMANTAUAN Dalam 2 x 24 jam setelah pengobatan fase akut dimulai gejala ISK umumnya menghilang. Bila gejala belum menghilang, dipikirkan untuk mengganti antibiotik yang lain sesuai dengan uji kepekaan antibiotik. Dilakukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang 3 hari setelah pengobatan fase akut dihentikan, dan bila memungkinkan setelah 1 bulan dan setiap 3 bulan. Jika ada ISK berikan antibiotik sesuai hasil uji kepekaan. Bila ditemukan ada kelainan anatomik maupun fungsional yang menyebabkan obstruksi, maka setelah pengobatan fase akut selesai dilanjutkan dengan antibiotik profilaksis (lihat lampiran). Antibiotik profilaksis juga diberikan pada ISK berulang, ISK pada neonatus, dan pielonefritis akut. KOMPLIKASI Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan gagal ginjal kronik (Pielonefritis berulang timbul karena adanya faktor predisposisi). Jenis dan dosis antibiotik untuk terapi ISK Tabel : Dosis antibiotika pareneteral (A), Oral (B), Profilaksis (C) Obat Dosis mg/kgBB/hari Frekuensi/ (umur bayi) (A) Parenteral Ampisilin 100 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu) tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu) Sefotaksim 150 dibagi setiap 6jam. Gentamisin 5 tiap 12 jam (bayi < 1 minggu) tiap 8 jam (bayi > 1 minggu) Seftriakson 75 sekali sehari Seftazidim 150 dibagi setiap 6 jam Sefazolin 50 dibagi setiap 8 jam Tobramisin 5 dibagi setiap 8 jam Ticarsilin 100                dibagi setiap 6 jam (B) Oral Rawat jalan antibiotik oral (pengobatan standar) Amoksisilin 20-40 mg/Kg/hari q8h Ampisilin 50-100 mg/Kg/hari q6h Amoksisilin-asam klafulanat 50 mg/Kg/hari q8h Sefaleksin 50 mg/Kg/hari q6-8h Sefiksim 4 mg/kg q12h Nitrofurantoin* 6-7 mg/kg q6h Sulfisoksazole* 120-150 q6-8h Trimetoprim* 6-12 mg/kg q6h Sulfametoksazole 30-60 mg/kg q6-8h * Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginja (C) Terapi profilaksis Nitrofurantoin* 1 -2 mg/kg (1x malam hari) Sulfisoksazole* 50 mg/Kg Trimetoprim* 2mg/Kg Sulfametoksazole 30-60 mg/kg DAFTAR PUSTAKA 1.      Brauhard BH, Travis BL, 1983. Infection of the urinary tract. In : Kelley VC, ed. Practice of Pediatrics. Volume VIII. New York : Harper and Row Publ., 1-15. 2.      Davis, Gothefors, 1984. Bacterial Infections in the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia : WB Saunders Co., 168. 3.      Hanson S, Jodal U, 1999. Urinary Tract Infection. In Barratt TM, Avner ED, Harmon WE. 4th ED. Baltimor, Maryland USA: Lippincott William & Wilkins., 835-871. 4.      Hoberman A, Charron M, Hickey RW et al, 2003. Imaging studies after febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med ; 348 :195-202. 5.      Kempe CH, Silver HK, O,Brien D, 1980. Current Pediatric Diagnosis and Treatment. 6th ed. Singapore : Maruzen Co./Lange Medical Publ., 514. 6.      Lambert H, Coulthard M, 2003. The child with urinary tract infection. In : Webb NJ.A, Postlethwaite RJ ed. Clinical Paediatric Nephrology.3rd ED. Great Britain: Oxford Universsity Press., 197-225. 7.      Rusdidjas, Ramayati R, 2002. Infeksi saluran kemih. In Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO. Buku ajar Nefrologi Anak. 2nd .Ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 142-163.

Pemeriksaan Fisik Thorax (Paru dan Jantung)

sumber tertulis: Barbara Bates (Physical Examination and Taking Medical History)

Pemeriksaan Thorax hendaknya dilakukan se-efisien mungkin. tidak baik membuat pasien duduk kemudian berbaring secara terus menerus. lebih baik, selesaikan pemeriksaan yang mengharuskan pasien dalam keadaan duduk, setelah itu lakukan pemeriksaan pasien dalam keadaan berbaring.

Pemeriksaan Thorax

1. memperkenalkan diri pada pasien dan jelaskan tindakan yang akan dilakukan *minta persetujuan pasien
2. minta pasien melepas baju, perhiasan, dan alat lain yang terbuat dari logam (misalnya, ikat pinggang)

Pemeriksaan Thorax saat pasien duduk

Inspeksi

• melihat bentuk dada anterior dan posterior
• melihat ada tidaknya deviasi
• melihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dada

Palpasi

NOTE : Mulai dari palpasi hingga auskultasi, Posisi kedua skapula harus dalam keadaan terbuka untuk memperluas lapang pemeriksaan. *minta pasien untuk meletakkan kedua tangannya pada bahu

• membandingkan gerakan dada posterior kanan - kiri
• merasakan fremitus taktil suara dengan cara meminta pasien mengucapkan "tujuh - tujuh"

posisi kedua tangan pada pemeriksaan dada posterior :

Perkusi

Tujuan dari perkusi adalah berusaha menangkap getaran suara yang dihasilkan dari phalange (tulang jari). ada beberapa jenis suara yang mungkin dihasilkan dari perkusi

NOTE : Jurnal Kedokteran di Indonesia menggunakan istilah dull sebagai "pekak", karena itu pekak hati bukan di terjemahkan menjadi liver flatness melainkan liver dullness.

Prosedur perkusi

• Tempatkan jari pleksimeter pada dinding dada yang akan diperiksa *untuk menghasilkan bunyi perkusi yang lebih keras, tekan jari dengan kuat. Cara ini lebih baik daripada melakukan pengetukan lebih keras

• pada tangan lainnya, lakukan pengetukan tanpa pergerakan siku (lakukan pengetukan dengan cepat dan seperti refleks)

• pengetukan dilakukan di bagian paling ujung (pada gambar), kemudian pindahkan jari dengan cepat agar getaran tidak teredam.

Pemeriksaan :

• membandingkan bunyi perkusi paru kanan dan kiri secara berurutan

• menentukan batas bawah paru

NOTE (secara normal : orang Indonesia batas bawah pulmo dextra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal IX atau thoracal X, batas bawah pulmo sinistra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal VIII atau IX)

Auskultasi

Auskultasi dinding dada posterior kurang kuat terdengar dibandingkan auskultasi anterior. (kecuali di triangle of auscultation) walau begitu biasanya, pemeriksaan ini tetap dilakukan oleh para dokter muda.

Posisi steshoscope sewaktu auscultasi adalah sama seperti pada palpasi fremitus suara

Auskultasi pada pernafasan normal :

Pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien berbaring

ada dua jenis pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien berbaring, yaitu :

1. Pemeriksaan Paru anterior
2. Pemeriksaan Jantung

1. Pemeriksaan Paru Anterior

Inspeksi

• melihat keadaan sela iga sewaktu bernafas (secara normal : sela iga akan ekspansi atau meregang saat inspirasi dan kembali ke posisi semula sewaktu ekspirasi)

Palpasi

• membandngkan gerakan dinding dada sewaktu bernafas
• merasakan getaran fremitus suara

Posisi kedua tangan sewaktu palpasi thorax anterior

Perkusi

• membandingkan bunyi perkusi paru kanan - kiri anterior secara berurutan

• menentukan batas paru - hepar

perkusi dilakukan di sepanjang garis midklavikula dextra. Batas paru hepar ditentukan setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke pekak

• menentukan batas paru - lambung

perkusi dilakukan di sepanjang garis axilla anterior sinistra. Batas paru - lambung ditentukan setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke timpani. (secara normal : batas paru - lambung orang Indonesia berada di Intercostae VII atau intercostae VIII)

• menentukan batas peranjakan paru

perkusi dilakukan di batas paru - hepar. setelah pasien diminta untuk menahan nafas, batas paru- hepar yang semula berbunyi perkusi "pekak" akan berganti menjadi "sonor". Perkusi dilanjutkan sampai ditemukan batas paru - hepar yang baru, kemudian tentukan seberapa besar batas peranjakan paru. (secara normal : batas peranjakan paru adalah 2 cm atau sebesar 2 jari orang dewasa)

Auskultasi

• membandingkan bunyi nafas dasar paru anterior dan bronkial pada pasien

2. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi

• Melihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dada
• Melihat pulsasi iktus cordis

Palpasi

• mencari pulsasi iktus cordis (secara normal : iktus cordis terletak di garis midklavikula sinistra Intercostae V)
• denyut jantung dapat dihitung pada iktus cordis (walaupun cara ini tidak lazim dilakukan)

Perkusi

• menentukan batas kanan jantung

Batas kanan jantung ditentukan setelah batas paru hepar ditemukan

• menentukan batas kiri jantung

Batas kiri jantung ditentukan setelah batas paru - lambung ditemukan

Auskultasi

• mendengarkan bunyi jantung I (saat katup mitral dan trikuspidal menutup) dan bunyi jantung 2 (saat katup aorta dan pulmonal menutup) pada masing - masing katup jantung.

NOTE :

• katup mitral terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V
• katup trikuspidal terletak di garis parasternal sinistra intercostae IV
• katup aorta terletak di garis sternalis dextra intercostae II
• katup pulmonal terletak di garis sternalis sinistra intercostae II

Pemeriksaan Fisik Thorax (Paru dan Jantung)

sumber tertulis: Barbara Bates (Physical Examination and Taking Medical History)

Pemeriksaan Thorax hendaknya dilakukan se-efisien mungkin. tidak baik membuat pasien duduk kemudian berbaring secara terus menerus. lebih baik, selesaikan pemeriksaan yang mengharuskan pasien dalam keadaan duduk, setelah itu lakukan pemeriksaan pasien dalam keadaan berbaring.

Pemeriksaan Thorax

1. memperkenalkan diri pada pasien dan jelaskan tindakan yang akan dilakukan *minta persetujuan pasien
2. minta pasien melepas baju, perhiasan, dan alat lain yang terbuat dari logam (misalnya, ikat pinggang)

Pemeriksaan Thorax saat pasien duduk

Inspeksi

• melihat bentuk dada anterior dan posterior
• melihat ada tidaknya deviasi
• melihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dada

Palpasi

NOTE : Mulai dari palpasi hingga auskultasi, Posisi kedua skapula harus dalam keadaan terbuka untuk memperluas lapang pemeriksaan. *minta pasien untuk meletakkan kedua tangannya pada bahu

• membandingkan gerakan dada posterior kanan - kiri
• merasakan fremitus taktil suara dengan cara meminta pasien mengucapkan "tujuh - tujuh"

posisi kedua tangan pada pemeriksaan dada posterior :

Perkusi

Tujuan dari perkusi adalah berusaha menangkap getaran suara yang dihasilkan dari phalange (tulang jari). ada beberapa jenis suara yang mungkin dihasilkan dari perkusi

NOTE : Jurnal Kedokteran di Indonesia menggunakan istilah dull sebagai "pekak", karena itu pekak hati bukan di terjemahkan menjadi liver flatness melainkan liver dullness.

Prosedur perkusi

• Tempatkan jari pleksimeter pada dinding dada yang akan diperiksa *untuk menghasilkan bunyi perkusi yang lebih keras, tekan jari dengan kuat. Cara ini lebih baik daripada melakukan pengetukan lebih keras

• pada tangan lainnya, lakukan pengetukan tanpa pergerakan siku (lakukan pengetukan dengan cepat dan seperti refleks)

• pengetukan dilakukan di bagian paling ujung (pada gambar), kemudian pindahkan jari dengan cepat agar getaran tidak teredam.

Pemeriksaan :

• membandingkan bunyi perkusi paru kanan dan kiri secara berurutan

• menentukan batas bawah paru

NOTE (secara normal : orang Indonesia batas bawah pulmo dextra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal IX atau thoracal X, batas bawah pulmo sinistra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal VIII atau IX)

Auskultasi

Auskultasi dinding dada posterior kurang kuat terdengar dibandingkan auskultasi anterior. (kecuali di triangle of auscultation) walau begitu biasanya, pemeriksaan ini tetap dilakukan oleh para dokter muda.

Posisi steshoscope sewaktu auscultasi adalah sama seperti pada palpasi fremitus suara

Auskultasi pada pernafasan normal :

Pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien berbaring

ada dua jenis pemeriksaan yang dilakukan sewaktu pasien berbaring, yaitu :

1. Pemeriksaan Paru anterior
2. Pemeriksaan Jantung

1. Pemeriksaan Paru Anterior

Inspeksi

• melihat keadaan sela iga sewaktu bernafas (secara normal : sela iga akan ekspansi atau meregang saat inspirasi dan kembali ke posisi semula sewaktu ekspirasi)

Palpasi

• membandngkan gerakan dinding dada sewaktu bernafas
• merasakan getaran fremitus suara

Posisi kedua tangan sewaktu palpasi thorax anterior

Perkusi

• membandingkan bunyi perkusi paru kanan - kiri anterior secara berurutan

• menentukan batas paru - hepar

perkusi dilakukan di sepanjang garis midklavikula dextra. Batas paru hepar ditentukan setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke pekak

• menentukan batas paru - lambung

perkusi dilakukan di sepanjang garis axilla anterior sinistra. Batas paru - lambung ditentukan setelah terjadi perubahan suara dari sonor ke timpani. (secara normal : batas paru - lambung orang Indonesia berada di Intercostae VII atau intercostae VIII)

• menentukan batas peranjakan paru

perkusi dilakukan di batas paru - hepar. setelah pasien diminta untuk menahan nafas, batas paru- hepar yang semula berbunyi perkusi "pekak" akan berganti menjadi "sonor". Perkusi dilanjutkan sampai ditemukan batas paru - hepar yang baru, kemudian tentukan seberapa besar batas peranjakan paru. (secara normal : batas peranjakan paru adalah 2 cm atau sebesar 2 jari orang dewasa)

Auskultasi

• membandingkan bunyi nafas dasar paru anterior dan bronkial pada pasien

2. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi

• Melihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dada
• Melihat pulsasi iktus cordis

Palpasi

• mencari pulsasi iktus cordis (secara normal : iktus cordis terletak di garis midklavikula sinistra Intercostae V)
• denyut jantung dapat dihitung pada iktus cordis (walaupun cara ini tidak lazim dilakukan)

Perkusi

• menentukan batas kanan jantung

Batas kanan jantung ditentukan setelah batas paru hepar ditemukan

• menentukan batas kiri jantung

Batas kiri jantung ditentukan setelah batas paru - lambung ditemukan

Auskultasi

• mendengarkan bunyi jantung I (saat katup mitral dan trikuspidal menutup) dan bunyi jantung 2 (saat katup aorta dan pulmonal menutup) pada masing - masing katup jantung.

NOTE :

• katup mitral terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V
• katup trikuspidal terletak di garis parasternal sinistra intercostae IV
• katup aorta terletak di garis sternalis dextra intercostae II
• katup pulmonal terletak di garis sternalis sinistra intercostae II